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【关键词】2型糖尿病 胃转流 复发 并发症
【Abstract】 Type 2 diabetes mellitus shows an increasing trend in China. At present, mature therapy is still non-surgical treatment. Gastric bypass surgery has a good effect on patients with type 2 diabetes, which has gradually entered the clinical application. But its therapeutic mechanism is not fully clear. Long-term effects are still under observation. This paper reviews the literatures about gastric bypass operation on treatment of type 2 diabetes mellitus，including Operation effect, post-operative recurrence and complications.
【Key words】diabetes Gastric by-pass Surgery complication recurrence
2002年全国营养调查发现中国成人糖尿病总数达9240万，传统的治疗方式包括健康教育、饮食治疗、运动治疗、自我监测和药物治疗。近年来国内外广泛使用采用胃肠转流术治疗糖尿病，通过解除胰岛素抵抗及胰岛素β细胞损伤来达到治疗糖尿病。可以快速的降低血糖，长期随访发现其稳定有效[1]。2011年，国际糖尿病联盟发表声明，正式认可胃转流手术可作为治疗2型糖尿病的方法[2]。
1 手术并发症
胃转流术作为一种有创治疗方式，也存在不可忽视的手术风险。胃转流手术的并发症主要分为近期和远期并发症。近期并发症与其他胃肠手术相同，如吻合口溃疡、出血、胃瘫等，与手术时间、患者年龄、原有疾病及手术者技术程度等的因素有关。远期并发症主要包括营养不良或缺乏、慢性贫血等。
1.1吻合口溃疡 吻合口溃疡在胃转流手术近期、远期皆可出现。Csendes A[3]等对550胃转流手术的患者进行了术后长期的胃镜随访研究。6名病人（1％）在手术后发生吻合口溃疡。4人为单发溃疡，2人为多发性溃疡。均经过质子泵抑制剂（PPI）治疗后愈合，无溃疡复发。
1.2出血 有学者[4]统计了10年间接受胃绕道手术的4466病人，其中42例（0.94％）经历了术后出血并发症。在这些患者中，20人（47.6％）有既往腹部手术史。出血多发生在术后早期（<30天）。其中主要出血原因在于吻合口出血及医源性损伤等。
1.3小肠梗阻是胃转流手术的一种并发症，可以发生在术后早期，也可以由于粘连在后期出现。开放性胃转流术后发生肠梗阻的风险为1.3%-4.0%，腹腔镜手术后发生风险为1.8%-7.3%[5]，其中继发于腹内疝的肠梗阻发生率为2.6%-5.0%[6]。内疝可发生在以下3处：横结肠系膜，空肠-空肠吻合的小肠肠系膜，结肠系膜和空肠肠系膜之间的孔洞，结肠系膜和空肠肠系膜之间的缺损处内疝，称之为Peterson疝，有学者认为上述3个潜在内疝处应予以缝线缝合。一旦术后出现梗阻症状，上胃肠道检查和CT扫描有助于做出诊断。而大部分需要手术的病人，可以采取腹腔镜手术解决。
1.4胃瘫 胃瘫是任何腹部手术都不可避免的并发症，陈木青等[7]回顾性调查46例胃旁路手术(GBP)治疗2型糖尿病的患者，术后出现的胃瘫占13．04％，轻度胃瘫l例(禁食l周左右)，中度胃瘫3例(禁食2周左右)，重度胃瘫2例(禁食3周左右)。胃转流术比一般胃手术后胃瘫发生率高，且程度较重、临床症状持续较长。其机制不仅有手术本身的机械性损伤，术中脏器暴露时间长，吻合钉器材埋入组织等，更主要的在于糖尿病患者本身胃底硝基能神经失支配，使容受性松弛和适应性松弛受损有关。提示对欲行GBP手术的糖尿病患者要进行严格的筛选，尤其是术前有明显的胃排空延迟者更应慎选。
1.5营养不良 营养不良是任何一种减肥手术都可能发生的并发症，Pajecki D等[8]对75名胃转流术后患者超过5年的随访调查，其中25％的患者术后出现铁水平降低，33％的患者蛋白水平降低，40％的患者贫血，5.5％的患者叶酸水平降低，5.6％的患者白蛋白水平降低，2.2％的患者血钙水平降低，60％的患者维生素B12水平降低，24.4％的患者维生素D水平降低。主要原因在于十二指肠及部分空肠被旷置，胃远端及十二指肠由于不再接受食物的刺激。导致胃蛋白酶及胰酶分泌减少。食物与胆盐混合减少。影响主要吸收部位在十二指肠及空肠上部的一些营养物质（如铁、叶酸、维生素B12）及需要胃、胰消化酶、胆汁等作用后吸收的一些营养物质（如蛋白、脂溶性维生素等）。
2 治疗结果
2.1临床疗效
欧美等较早开展该手术的地区进行了长期随访调查，Seongmin Kim[9]，等对219例胃转流患者进行了12个月随访，糖化血红蛋白HbA1c (%)由7.6±1.5下降至6.1±1.0，空腹血糖(mg/dL)由152.8±56.4下降至105.5±34.2体重指数(kg/m2)由50.4±8.7降至34.4±6.9，手术治愈率71.2%，改善率21.0%。Mary DiGiorgi[10]转等对42名患者进行的为期3年的研究，报告称术后3年完全治愈率可达64%，剩余36%的患者病情也有不同程度的改善，Nora M [11]等人报告的91例胃转流手术早起病人，术后6月治愈率高达87.91%。胃转流术后血糖及糖化血红蛋白降低明显而持续，60%-90%的糖尿病患者治愈或改善，且在手术后6个月到3年间血糖控制效果持久稳定。Henry Buchwald等[12]对1990-2006年期间发表的相关研究进行系统回顾分析，总共包括553例接受胃转流手术的2型糖尿病患者，其中56.73%的患者得到治愈。38.10 %病情改善。
由于我国开展此类手术较晚，尚缺乏长期大宗的术后随访资料。邓治洲[13]等对32例胃转流手术病人随访发现，与术前相比，胃转流术后第1周空腹血糖及餐后2小时血糖，即明显下降(P<0.05)，之后基本继续保持这一下降趋势；而空腹及餐后2 h血浆胰岛素则于胃转流术后第1周开始明显升高(P<0.05)，之后基本继续保持这一上升趋势，术后6个月，32例糖尿病患者中，有25例（78.1％）不需要药物或饮食控制，空腹血糖＜7.0 mmol／L。余7例空腹血糖≥7.0mmol／L，需药物或饮食控制。
但药物剂量均较术前减少(原用注射胰岛素控制的2例术后改为口服降糖药即可控制；而原用口服降糖药控制的4例术后降糖药用量约为原来的1／2)；且空腹血糖水平较术前也均有所下降。表明胃转流术对于以非肥胖型的2型糖尿病为主的中国患者，同样具有降低血糖的疗效。
2.2 术后复发
GBP的降糖机制研究已成为科研工作者追逐的热点课题，自2000年始，每年公开发表关于GBP治疗糖尿病的文献多达数百篇[14]，但却少有关注手术术后的病情复发或病情进展的研究论著，最初Buchwald等[15]人发现胃转流手术2年后治愈率与术后2年时相比，从80.3% 下降到了 74.6%。表明部分患者术后出现糖尿病复发。Silas M[16]等对177名接受胃转流术的病人进行了5-16年的随访，有 68人 (43%) 术后出现了血糖再度升高，同时发现术前使用胰岛素控制血糖的患者比那些使用降糖药物及饮食控制血糖的病人复发率明显升高，但具体机制不详。美国哥伦比亚大学的Mary DiGiorgi等人 [17]回顾性分析其经治的42名胃转流患者，比较他们的临床指标，发现手术后3年有24%的人出现了糖尿病复发。复发与未复发的患者相比，具有较低的术前体重质量指数（47.9与52.9 kg/m2，P = 0.05），较大的体重恢复（37.7％与15.4％，P=0.002），较高的术后血糖水平（138与102毫克/升，P = 0.0002）。
目前胃转流术后复发的时间规律有待于大样本的实验明确，复发的原因可能与术前低体重指数、较低的术后体重减少及体重再次增加等有关，尚有待于更可靠的调查试验证实。 3 结语
2002年全国营养调查发现中国成人糖尿病总数达 9240万，按 WHO诊断标准，其中超重占25.1%，肥胖占5%，且超重和肥胖的比例正迅速增加。据预测。到2025年全球糖尿病患者将达到3.66亿，中国可能成为糖尿病人口第二大国[18]。胃转流术在治疗2型糖尿病的显著效果，在我国有广泛的适应人群和良好的推广前景，但其手术远期的血糖控制效果及并发症有待于进一步明确．所以需要严格掌握手术适应证、充分进行术前评估。术中严格操作。术后建议由手术医生、内科医生、营养师多学科协作团队对患者进行终身随访，生活方式指导[19]。以保证手术效果，避免术后远期并发症，提高患者生活质量。
参 考 文 献
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