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【关键词】老年人 急性胆囊炎 外科手术
【Abstract】 Objective To investigate the clinical characteristics, operating time and procedures of acute calculous cholecystitis in the elder .Methods Retrospective analysis was made on 64 patients who more than 65 years old with acute calculous cholecystitis operative treated hetween 1998 and 2001. Results 41 cases(64%) had different kinds of Concomitant diseases, 12cases (18.8%)suffered gangrenous cholecystitis ;surgical complications were occurred in 8cases(12.5%). The patient withthe time from onset of the disease to operation over 72hours had more surgical compications the ones with less 72 hours . conclusion For the elder with acute calculous cholecystitis , immediate operation proper surgical procedures and periopenative treatment are necessary.
【Key words】Elder Actute cholecystitis Surgery
随着人口老化趋势，老年人急性胆囊炎发病率逐渐增加，同时老年人由于机体内环境多处于退行性改变和不稳定，机体免疫力差，对疼痛感觉迟钝，抗病机能减退，并发病多；因此急性胆囊是发病急、发展快，外科手术治疗危险性大，并发症多，死亡率也高[1]。如何降低老年人胆囊手术的并发症和死亡，增加手术安全性，现临床上开始重视。我院自1998年4月—2010年3月收治64例65岁以上急性结石性胆囊炎患者采取外科手术治疗，效果满意，现报告如下：
1 资料与方法
1.1一般资料：本组64例中男性25例，女性39例，年龄65-81岁，平均年龄67.8岁。
1.2 伴发病 高血病患者15例，合并呼吸系统疾病14例，合并糖尿病者10例，前列腺增生6例。
1.3临床表现：60例患者出现右上腹疼痛，其中20例典型胆绞痛，4例右肩背区疼痛.出现恶心呕吐者57例，发热48例，黄疽40例，57例白细胞总数升高;32例有不同程度肝功能损害.B超诊断：胆囊结石64例，其中合并胆总管结石或胆总管扩张11例。
1.4治疗方法：入院后72小时内急诊手术8例，急性期后择期手术56例.术中发现：胆囊坏疽12例，胆囊穿孔5例，胆囊周围水肿积液36例，化脓性胆管炎11例.手术方式：单纯胆囊切除术42例，胆囊部分切除加取石术8例，胆囊切除+胆总管探查取石+T管引流术11例，胆囊造瘘术3例，网膜孔附近放置引流管一周，24h引流量小于10ml后拨管；放置“T”管者根据造影决定拨管时间。
2 结果
本组治愈62例，死亡2例，1例为化脓梗阻性胆管炎，1例为坏疽性胆囊炎，胆囊穿孔；主要死于感染中毒性休克，多器官功能衰竭。8例出现并发症，切口感染5例，肺部感染2例，电解质紊乱1例。
3 讨论
3.1老年结石性胆囊炎特点：老年人生理功能下降，抗病能力差，对炎症的反应迟钝，以致临床症状和体征比实际病理改变轻[2]。老年人胆道系统处于衰退，增加了病理的复杂性，因此老年人胆道疾患发病率高，并存疾病多，老年人围手术期并发症较多[3]。此外，由于胆囊动脉为肝右动脉-终末血管的解剖特点，当发生急性胆囊炎时肿大胆囊压迫血管或炎性物质栓塞血管，加之老年血管硬化及血粘滞度高等因素，容易造成胆囊血液循环发生障碍，引起胆囊的坏疽穿孔[4]。
3.2手术时机选择：随着医学技术的发展，年龄现已不再是决定手术的关键因素。本组中有8例病人成功实施了急诊手术治疗，由于老年人伴发病多，尤其是年老体弱的高危病人，应争取在病人最佳状态时进行手术。Madan等[5]认为早期急性胆囊炎，由于胆囊壁浆膜下疏松组织内水肿，胆囊壁更易剥离，如果待炎症消退，局部再生的血管和纤维化反而使胆囊壁剥离困难；且炎症早期阶段一般不易波及calot三角区，而后期常致粘连严重，使这一危险区解剖异常，增加手术的风险，因此主张早期手术。我们也认为有下列情况者应急诊手术：①发病3天以内诊断明确，无绝对手术禁忌症.②伴坏疽、穿孔、胆管梗阻，胆管炎者。③胆囊明显扩张，压力增高者。如手术指征明确，无明显手术禁忌症应尽可能在72小时内施行手术，既可降低病死率，又可缩短住院时间。本组8例72小时内施行急诊手术中除1例切口感染外无其它并发症，证明早期手术有效性。
3.3手术方法选择：由于老年人多有反复发作胆绞痛史且病史长，胆囊粘连严重，calot三角关系辨认不清，因此老年人结石性胆囊炎手术应遵循简单安全有效原则。同时也应遵循缩短手术时间，减少手术打击，以解决危及生命的主要问题为原则。手术应根据患者不同病情选择个体化方式，根据calot三角病理解剖情况及结石大小来决定手术方式。①胆管炎者胆总管切开取石减压+T管引流，本组11例。②病人一般情况，calot三角关系清晰，一期行胆囊切除手术，本组42例。本组8例。③如calot 三角关系不易辨清，为减少医源性胆管损伤，则行胆囊大部分切除术加取石术，但应注意避免遗留坏死胆囊组织，并仔细处理好胆囊残端，如用碳酸、酒精处理，本组8例。④胆囊造瘘术：主要适用于患者危重不稳定，全身状况差，calot三角区炎症较重，可能损伤胆管，同时胆道通畅或胆管无扩张者，本组使用该术式3例；3个月后待病情稳定再酌情行胆囊切除术。
3.4加强围手期处理：⑴术前：除常规心肺肾肝功能检查外，须纠正电解质酸碱失衡，使用有效抗生素。加强对合并症处理，如高血压患者适当降压，控制血糖，戒烟酒等；肝功能不良者应予消炎利胆保肝治疗，按child分级，A级病人经一般准备后即可手术，B级病人作好充分术前准备，改善病人情况后再行手术，C级病人术后发生肝衰竭可能性极大，应禁忌手术[6]。⑵术后：常规抗炎，营养支持，维持水电解质平衡及维生素K类药物的应用；加强对并发症的治疗，如祛痰拍背，增加蛋白质，保持各种引流管的通畅，尤其注意减少肺部感染等。
总之，老年急性胆石症患者要积极治疗并存病，选择合理围手术期处理和安全有效的手术方式是成功有关键。
参 考 文 献
[1]吴阶平，裘法祖，黄家驷外科学，北京：人民卫生出版社，1986，1255-1256．
[2]李荣，罗成华．老年人急腹症的诊断和剖腹探查．中国实用外科杂志，2003，23（7）：401-403．
[3]郭振武，郝俊利．实用胆囊外科[M]．第一版．天津：科学技术出版社，1996：220-221．
[4]郭健文，刘敦云，胡凯，等．老年急性胆囊炎的外科治疗[J]．中华现代外科学杂志，2004，1（3）：185-187．
[5]Madan Ak,Aliabadi-wahles,Tesi D, et al.How early laparoscopic treatment of a cute cholecystitis? Am J sury,2002,183(3):232-236．
[6]李宏为，周光文，重视合并肝功能不全外科病人的围手术期处理，中国实用外科杂志，2005：25（12）：706．
