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【关键词】腰椎间盘突出症 焦点解决自理 辅助教育
腰椎间盘突出症是临床上较为常见的腰部疾患之一，是骨伤科的常见病、多发病。常有腰腿痛、麻等症状，如有马尾神经损害者可出现大小便功能障碍，严重者可致截瘫。有些患者迁延不愈，容易复发，长期遭受病痛折磨。我院理疗室2009年9月至2011年8月，收治162例腰椎间盘突出症患者。在患者来做理疗的期间，介绍焦点解决自理模式，给予患者传授医学知识，健康教育，指导患者坚持有效锻炼、自我归位练习、心理调整等。经正规治疗及焦点解决自理，腰腿疼痛、活动受限、行走、起坐、躺下均困难的症状逐渐缓解，能坚持学习和工作，无一例需要住院治疗。不仅减轻患者的经济负担，还可以取得满意的效果，患者乐意接受。焦点解决自理顺应当今生活节拍加快的时代，值得探讨。现将焦点自理需要的相关知识介绍如下。
1 腰椎间盘突出症的病因病机
1.1 祖国医学认为，本病的内因为肾气亏虚，外因为起居不慎，负重闪挫。伤及筋络骨节，或由于风寒湿邪客于经络，经气阻滞，迁延日久，致使气滞血瘀，筋脉失养。[1]
1.2 现代医学证实，椎间盘仅有少量的血液供应，在运动或劳动中，腰椎负重大，活动多，椎间盘经常受到多方面挤压、牵拉和扭转，容易发生萎缩、弹性减退等退行性改变，这是发生腰椎间盘突出症的基础。人体自20岁左右椎间盘即开始发生退行性改变，随着年龄增长，大约到30岁左右，可有明显的磨损而出现裂隙。[2]
1.3 外伤：一次性急性腰部扭伤或慢性积累性劳损，造成纤维环后外侧薄弱处的破裂，髓核可从破裂处膨出或突出，压迫神经根、马尾或脊髓、引起腰腿疼；甚至在纤维环即将破裂、尚未破裂时，仅由于长时间的震动、颠簸，乃至咳嗽、打喷嚏或大便使用力等腹压剧增时，均可导致本病的发生。[3]
1.4 受寒：椎间盘受寒后使腰背部肌肉痉挛和小血管收缩。局部血液循环减少，进而影响椎间盘的营养。同时，肌肉的紧张、痉挛导致椎间盘的内压升高，特别对于已经变性的椎间盘，更可造成进一步的损害，致使髓核突出。
2 腰椎间盘突出症的定位诊断
临床上腰椎间盘突出症的诊断主要依据以下表现：
2.1 单侧腿痛比腰痛明显，疼痛沿坐骨神经或股神经分布放射。
2.2 坐骨神经支配区皮肤麻木。
2.3 直腿抬高试验呈抬高减少。为正常的50％；或健侧肢体抬高时，患肢疼痛。
2.4 有肌萎缩，肌力减退，感觉障碍和腱反射减弱或消失等4个症状中的2个。
2.5 椎管造影显示的碘柱充盈缺损与临床表现相符。
以上5项诊断中有3项以上者，就可确定诊断。[4]
3 腰椎间盘突出症常用的治疗
治疗原则：舒筋活络，活血止痛，松解粘连。
3.1 卧床休息：睡硬板床、仰卧是一种很好的缓解方法。
3.2 腰椎牵引：适宜单节突出者，一般1一2次即可。
3.3 理疗：使用电脑中频加超短波、或电脑中频加微波。
3.4 药物浸入：敷上自泡中药酒加微波。微波治疗仪是精密医疗仪器，在人体上其作用深度为3-5cm，对局部作用一定时间后，深5cm的温度可升到40度，热效力强、效力高，可通过脂肪层到达肌肉层。中药酒具有消除水肿、活血化於、消炎止痛作用，在局部或选择穴位敷上药酒，再进行微波治疗，可以强化药效及微波的疗效。疏通经络、松解粘连而缓解症状。
3.5 推拿治疗：主要适用于初次发病、年龄较轻、病情较短；病情虽较长，但症状和体征均较轻者。一时不愿意手术治疗且无严格手术指征者；一时难以诊断，但已排除肿瘤、结核等疾病者。[5]
4 腰椎间盘突出症应慎重选择的治疗
4.1 腰椎牵引：适宜单节突出者，一般1一2次即可。因为牵引是机械性把腰部的韧带拉紧，从而减少了椎间盘内部的压力，胶质状的髓核就会把突出的部分“吸”入原位。如韧带未到十分松弛的程度，经过一二次的牵引，再休息平卧一段时间，通过人体的自然修复功能，有时会真正把椎间盘束回原位。如果多次的牵引，会把韧带拉的弹性减弱，容易导致韧带更加松弛，而形成习惯性突出。如果患者是多节突出或膨出，说明韧带已经很松，一般不适合牵引。[6]
4.2 手术：手术切除突出的椎间盘可立刻缓解患者的痛苦，但如果病因不彻底改变，其他椎间盘仍有可能发生退化而突出。
4.3 正骨：正骨是以外力旋转椎体，使椎间盘周围的韧带临时绷紧，可使胶液状的椎间盘挤回原位而缓解症状，适应单节突出，如多节突出或膨出及钙化却都不适合。
4.4 封闭疗法：可在一段时间内缓解症状，但并不能从根本上治愈。
4.5 髓核化学溶解疗法：易出现过敏反应，严重者出现支气管痉挛。有时可发生化脓性椎间盘炎，烧灼样神经痛，局部椎管狭窄。治疗后症状缓解，一段时间后再次复发腰腿痛。
5 腰椎间盘突出症的焦点解决自理
5.1 急性期自我护理
5.1.1 应睡硬板床，仰卧时膝微屈，腘窝下垫一小枕头，全身放松，腰部自然落在床上。侧卧时屈膝屈髋，一侧上肢自然放在枕头上。如果在发病期间睡弹性的海绵垫，臀部、背部把海绵压下去，而腰部的向前弯曲却被海绵的弹性向上支撑着不能放松。所以，睡海绵垫休息后，症状不但不会减轻，反而会加重。卧床休息不宜过久，绝对卧床休息不能超过七天，因为肌肉和韧带要想保持富有弹性，必须经常运动锻炼。卧床休息只能暂时缓解症状，不可长期卧床休息治疗该病，否则效果适得其反。
5.1.2 下床应注意从卧位改为俯卧位，双上肢用力撑起，腰部伸展，身体重心慢慢移向床边，一侧下肢先着地，然后另一侧下肢再移下，手扶床头站起。
5.1.3 坐位要注意腰部挺直，椅子要有较硬的靠背。椅子腿高度与病人膝到足的高度相等。坐位时，膝部略高于髋部，若椅面太高，可在足下垫一踏板。
5.1.4 从座位上站起时要注意，一侧下肢从椅子侧面移向后方，腰部挺直，调整好重心后起立。
5.1.5 进行有效的咳嗽。
有许多患者经牵引后缓解了症状，但稍有不慎即会复发，有的患者会在咳嗽打喷嚏、久坐久立、用力抬重物时再次复发。
5.1.6 症状明显好转后，可逐步进行背肌锻炼，并在腰围保护下，下地做轻微活动。注意保暖。
5.2 心理自我护理
腰椎间盘突出症患者急性症状缓解后往往具有慢性病的特点：反复发作、存在残留症状、预防复发重于治疗。患者常常会有多方面的心理困惑，因此要做好心理调整。 5.2.1 学会照顾自己：加强锻炼，改变不良生活习惯。
5.2.2 完成必需的日常生活活动：家务、工作、社会交往。
5.2.3 管理因病所致的情绪变化：情绪低落、愤怒、担忧、阻丧。
5.2.4 加强自信心：相信自我管理是值得的，具有希望感和收获感。
6 腰椎间盘突出症恢复期的锻炼方法
恢复期做自我锻炼，使腰背部肌力增强，一可增加腰椎活动度，二可增加腰脊柱的稳定性。
6.1 慢跑步：坚持每天慢跑步两千米，促进全身血液循环、增强腰椎肌肉力量，是预防腰椎间盘突出症复发的非常有效方法。
6.2 展臂：两手放到腹部前边，两腕交叉重叠，掌心向着身体。两臂伸直慢慢升起由下、前、直到头顶上方。让两腕移到头的后方，尽量吧头和颈弯向后方。3-5秒钟后，放松两臂还原体侧。本法向后伸展运动，直接训练了整个脊柱纵韧带，可以很好地矫正脊柱侧弯，项背强直，改善椎体滑脱、膨出、突出想象。
6.3 俯身松椎：两手从两侧向上高举，两掌心向前，两臂平行夹着耳朵，脊柱有颈椎、胸椎、腰椎逐节下弯放松至手接近地面。两小臂交叉抱头，头面尽量向膝盖贴近3次。松开两小臂，两臂夹耳朵，上身仰起，起来是体会脊椎有腰椎、胸椎、颈椎逐节直起的过程。以双臂带动，前后松动，使整个脊椎都像蛇一样松动。
6.4 反弓式：俯卧，双脚并拢双手掌心扶地用力把上体撑起，肚脐以下尽量靠近地面，头一边离地一边向后仰，眼睛向上向后方看。然后上体慢慢地放下还原。本法可有效地锻炼整个椎体及两侧的韧带，使之恢复弹性和灵活度，特别对习惯性腰椎间盘突出症的患者有良好的疗效。
6.5 蹬车式：仰卧，两脚并拢慢慢抬起，双腿与身体成90度角，想象自己正在蹬自行车，动作不要太快，各蹬20次。让后两脚并拢，腿与身体成90度再慢慢放下。本法运用了逆向用力，对双膝及大腿的血液循环有好的调节作用。习惯性直立的人使本来应力均衡的韧带、纤维环有了明显的应力偏重或偏轻，久而久之，形成了纵向脊柱特有的退化性疾病，逆向用力可很好地矫正这一缺陷。
6.6 摇篮式：仰卧，双腿卷起，双手十指交叉抱住双膝，头往前勾，使整个脊柱呈弧形，如摇篮之状，身体前后摇动，使脊柱从尾闾到大椎相继着力，动作不宜太快。然后松开两手，两腿伸直放下。仰卧放松。本法可充分运动整个脊柱。
6.7 肩立式：仰卧，以脚带动，使双腿上抬，腿与身体成直角，再使双手撑腰，臀部离开地面，并让腰椎和胸椎抬起，最好以后脑勺和双肩支撑着身体，使整个身体全倒立起来。收式时，腰部用力，同时巻腿，把身体慢慢放下。恢复仰卧，闭目放松。本法可训练腰部和颈部后纵韧带的弹性，充分牵拉运动膝关节，改善腰颈部椎间盘的受力面及腰颈部的向前生理弯曲。
6.8 船式：仰卧，双手掌心向下放在大腿的前侧，两臂伸直，把头脚翘起，腿并拢伸直，头和脚保持在离开地面一尺高的高度，只要尾闾着地。然后，使头和脚慢慢放下，仰卧放松。经常练习本法，可增强肾脏功能，对腰骶疼痛等疾病都有很好的保健及治疗效果。
7 小结
我院理疗室2009年9月至2011年8月，收治162例腰椎间盘突出症患者，男103人，年龄20-46岁。女59人，年龄19-71岁。男多女少，1.7：1。他们年龄、学习、工作、生活不同，但共同点是在理疗的期间学会运用焦点解决自理。再也不会错误的认为腰椎间盘突出症是通过腰椎牵引，拉开椎间盘就可以减轻压迫神经缓解疼痛；或者通过手术切除突出的部分就可以根治。根据自己的病情选择适当的治疗方法和归位技术，经过正规治疗，有效归位练习而缓解症状。了解病因病机，懂得采取措施防止腰椎再次损伤。每当有征兆可以对照诊断依据，尽快保护腰椎，注意休息和调整体位，加强锻炼达到预防疾病复发的目的。
8 探讨
焦点解决就是聚焦于问题的解决。焦点解决模式是从焦点解决短期治疗不断发展而成的一种心理助人模式，目前已在全世界各个领域得到广泛关注和运用。作者根据焦点解决模式的理念提出了焦点解决自理概念。
8.1 焦点解决自理概念：患者在医护人员辅助教育下学到自理知识，懂得如何实现自我管理，建立具体可行的行动方案。选择适合自己的治疗方案及有效锻炼行动来维护自身健康，监控和管理自身疾病的症状和征兆、预防疾病复发。提高生存质量，增强社会积极态度和主观幸福感。
8.2 焦点解决自理模式的原则：
8.2.1 以人为中心，而不是以问题为中心。
8.2.2 问题和力量在任何时候都是并存的，为此，寻求和发展内在的潜力和自身资源是培养应对能力和适应能力的关键。而始终关注患者积极的一面，有助于增强患者的希望、乐观和自信，并使患者健康能力达到最大化。
8.2.3 患者的复原力和易感性同样重要。[7]
8.2.4 患者是具有生理、心理、社会的并有不同程度的自理能力的整体。
8.2.5 患者具有调动和激发主观能动性，制定自己的健康决策并努力实施。
8.2.6 患者以不断的信息支持增强自我照顾技能，促进机体早日康复。
8.2.7 患者具有适应能力获得康复。
8.3 运用焦点解决自理的过程
运用焦点解决自理，就是提倡患者正向思考，挖掘利用自身资源，小改变带到大改变的有效锻炼，保持身体健康。根据个体病情选择适合自己的治疗方案，根据不同阶段的自理需要，调整心理、饮食。在确认身体状态没有显著恶化以及锻炼没有负面影响后，就可以进行腰背部的锻炼。增加每天的活动量将克服和代替病态的行为。锻炼种类的选择以能耐受，而不加重病情为度。锻炼的强度应循序渐进，每周至少3次，每次30分钟。通过锻炼可使腰背部肌肉的柔韧性增强。腰椎间盘突出症急性期的症状缓解后，预防复发必须放在首位。经过实践证明，坚持慢跑是预防腰椎间盘突出复发的最有效措施。
结果，对腰椎间盘突出症患者施行有针对性的自理指导，让其参与到自己的健康决策和管理中，使患者的自我保健能力得到充分发挥。促进患者尽快承担自我照顾的责任，患者不需住院，就可以习得知识和技能。有利于保持身体健康，预防腰椎间盘突出症疾病复发，提高生存质量的目标达成。
参 考 文 献
[1][2][3][5]邵铭熙.实用推拿手册[M].人民军医出版社,2003,10:311-312.
[4]蔡函真.腰椎间盘突出症自我归位练习法[M].人民军医出版社,2002,6:28.
[6]蔡函真.腰椎间盘突出症自我归位练习法[M].人民军医出版社,2002,6:48.
[7]黄丽,骆宏.焦点解决模式：理论和应用[M].人民卫生出版社,2010,1:91.
