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【关键词】名老中医 肝硬化 失代偿期 养肝活血清利法
肝硬化是爹种慢性肝病发展的最终结果，其特征是肝脏广泛纤维化和结节形成。我国是病毒性肝炎的高发地区，成人HBV感染率高达40%以上，乙、丙、丁型肝炎均易慢性化，部分病人可进展为肝硬化，因此，我国人群肝硬化的类型以肝炎后肝硬化为主。本文在学习、继承著名中医肝病专家邹良材前辈和尤松鑫教授经验基础上，探讨了该病的病因、病机、病理演变规律及治法方药。
我们认为肝硬化的病因主要为外感湿热疫毒及血吸虫毒，内伤饮食或情志失调，基本病机为肝脾肾损伤，气血水互结。早期主要是肝脾损伤，气滞血疲;失代偿期则责之于•肝脾肾亏损，气、血、水、瘀滞腹中。病位主要在于肝脾，久则及肾。病理因素有湿、热、毒、瘀等。肝肾阴虚，浊水内停既是肝硬化失代偿期的一个重要病机，亦是常见而难治的证型。
一、肝硬化的病因以湿热疫毒入侵为主
肝硬化的病因有外感和内伤之分，但感受湿热疫毒是肝硬化的主要病因。
疫毒又称“疫病”、“瘟疫”、“疫气”、“毒气”。疫毒的致病性强，正气稍弱者，触之即病，即使身体强健，也不能保证不受疫毒侵袭，而且疫毒也不是稳定不变，往往会由于某些诱发因素而使病情发生变化，导致疫毒之邪内陷，生风动血，出现危重证候。疫毒还往往呈现火热之性，疫毒侵入人体，久踞凝结，可出现发热、咽千、便血、神昏谵语等证候。疫毒容易潜伏，顽固不化，耗气劫阴，深入脏腑，形成邪气亢盛而正气衰败之势，可致病情迁延日久，缠绵难愈。
我们认为在肝硬化的病因中此种疫毒不光指肝炎病毒，还包括血吸虫。血吸虫毒感染未能及时治疗，内伤肝脾，肝络阻塞，隧道不通，血不养肝，气滞血瘀，脾虚水湿不运，升降失常，清浊相混，积渐而成鼓胀。隋•巢元方《诸病源候论•水蛊诸候》说:“此由水毒气结聚于内，令腹渐大，动摇有声，常欲饮水，皮肤黎黑，如似肿状，名水蛊也”。
湿热蕴结是发病的主要基础。湿为阴邪，其性重浊粘滞、趋下，湿邪易于阻碍气机，损伤阳气。湿邪最易化热或与热邪相结合，形成湿热合邪。不论是外湿侵袭，还是内湿凝滞，湿热蕴结肝脏，肝失疏泄，脾胃升降失常，出现院腹胀满，纳呆、恶心欲吐、舌苔黄腻等征象。再者，肝主气机疏泄，湿为有形之邪，喜阻滞气机，湿热蕴结肝脏，气机疏泄受阻，会出现胁肋部闷胀疼痛。
此外，内伤饮食、劳欲、情志也是发病的原因。过食肥甘厚味、辛辣刺激之品，可以酿生湿热，损伤肝胃，而醇酒厚味，更能直接伤肝;如脾胃素虚，复加饮食不慎，更伤脾胃，从而致运化失健，水气聚而生湿，郁从热化。湿热之邪，胶滞不解，凝滞难化，阻滞气机，气机不利，血行被遏，形成气滞血瘀，日久导致积块形成。气血交阻，水湿停聚，终成鼓胀。肝为藏血之脏，性喜条达。因情志不遂，肝失疏泄，气机不利，则血行不畅，以致肝络瘀阻，不通则痛，正如《金匾翼•胁痛统论》所云:“肝郁胁痛者，悲哀恼怒，郁伤肝气”。肝气郁结不舒，横逆而犯脾胃，或因思虑伤脾，均能使脾的健运功能失常，脾不散精，水谷精微不能上归于肺，下输膀肮，水湿停聚中焦，与气滞血瘀相蕴结，壅塞隧道，日久不化，渐成鼓胀。劳欲过度，伤及脾肾，脾伤则不能健运，水谷不化精微而成水湿之邪，又因化源不足，气血亏虚，更不能游溢精气于肾以充养肾精，以致肾精不足，肾气亏虚。肾伤则气化不行，不能温化水液，又或不能滋养肝木而成肝肾阴虚，肝失条达，气滞血瘀，气、血、水三者交结腹中而成鼓胀。
综上所述，感受湿热疫毒是病毒性肝炎的主要病因，湿热疫毒日久不除，影响气血运行，损伤正气，逐渐可发展为肝硬化。湿热疫毒山外侵入，蕴结中焦，脾胃运化失常，湿热交蒸，肝胆疏泄不利，胆汁不循常道而发为黄疸;湿热阻滞，肝络不利，气郁于经，则见胁痛时一作。肝为藏血之脏，疫毒留于肝脏，隐伏血分，妨碍气血正常运行，气滞血瘀，留于胁下，形成症积。肝胆湿热亦可影响及脾，以至脾失健运，水谷精微不得转输，气血生化不足。由于正气不足，无力驱邪外出，或加持续感受湿热疫毒之邪，损伤正气，可表现为邪实正虚之象。
二、肝硬化代偿期主要是气滞血瘀，肝脾功能失调
肝硬化代偿期基本病机为湿热瘀毒互结，肝脾损伤，气滞血瘀。所涉及的病变脏腑主要是肝、脾。肝、脾在生理上有密切的联系，在病理上，也是互相影响，密切相关的。脾病可以及肝，如饮食不当，脾运失健，酿生湿热，壅滞中焦。水湿困脾，土壅木郁，肝失疏泄，气机郁滞;亦可见肝病及脾，如情志失调，虫毒感染均可损伤肝脏而致肝郁、气滞、血瘀。
(一)湿热瘀毒互结，耗气伤阴
感受湿热毒邪，肝脾损伤，气血凝滞，瘀血阻于肝脾脉络之中，隧道不通，故见腹大坚满，脉络露张，胁腹刺痛;毒瘀互结，郁而化热，损伤阴津，故见烦热口渴，尿涩短赤;毒瘀互结，损伤肝脾，血失统藏而流于脉外，可见齿龈出血，甚或吐血、便血。而出血不仅耗气，更致阴伤，因而进一步加重病情。因此，乙型、丙型、丁型肝炎日久迁延可有肝纤维化甚则肝硬化倾向，其病机关键是热毒瘀结，损伤肝脾，早期以湿热郁结为主，继则出现湿热瘀毒互结，肝郁脾虚；后期则毒瘀互结，耗气伤阴，虚实夹杂。
(二)肝脾损伤，气滞血瘀
肝脾两脏在生理上互相联系，在病理上互相影响，如汉•张仲景《余匾•脏腑经络先后病脉证》曰:“见肝之病，知肝传脾。”肝主疏泄，脾主运化，只有肝气条达，脾脏才能发挥正常的运化功能;肝又主藏血和调节血量的作用，脾能统血，两者在血液的生成、贮藏及运行等方面有着密切联系。肝炎病毒入侵或内伤饮食、情志，导致肝脾失调，疏泄健运失职，气滞湿阻，升降失司，浊气充塞，故见腹大胀满，胁下胀痛;气滞湿阻，脾胃运化失职，故见纳呆食少，食后腹胀加重;气滞湿阻，血液运行不畅，以致瘀血停积;或因肝脾损伤，气血生化乏源，气虚则推助无力，血行不利，血虚则脉道枯涩，血行不畅;或因脾气虚弱，不能制约血液，血液溢于脉外，均可形成瘀血，临床见腹胀胁痛，皮肤有红痕赤缕，腹大有青筋紫纹。湿瘀互结日久，即能妨碍气血的运行，又可影响气血的生成，导致脏腑失养，正气亏虚，更加无力驱邪外出，加之湿性粘腻难去，故病程缠绵。
三、肝硬化失偿期病机主要是肝脾肾亏损，气血水互结
肝硬化失代偿期基本病机为肝脾肾三脏同病，气血水相互交结。所涉及的病变脏腑主要是肝、脾、肾。肝气郁结，克脾犯胃，影响脾运，水谷不化精微而成水湿停留腹中。肝藏血，肾藏精，肝肾同源，肝气郁结可以化火伤阴而致肾阴亏虚:劳欲伤肾，肾阴不足不能滋养肝木，也可导致肝阴不足，而见肝肾同病。脾为后天之本，肾为先天之本，脾虚不能化生气血以滋养、补充肾中之精，可致肾精不足，肾气亏虚;而肾阳衰微不能温运脾阳则可导致脾肾阳虚而加重水湿之滞留。
(一)肝脾两虚，久延及肾，瘀阻水停
肝主疏泄，畅气机，促进津液和血液的运行;脾主运化，肾主水，共同维持体内水液代谢平衡。如情志失畅，肝失疏泄，或肝虚失养，则气机不畅，郁阻于络，血行瘀滞，水液不循常道，溢为水湿;亦如脾虚失运，一则生化乏源，则五脏之精化生不足，而肾失所藏，二则运化水液失职，累及肾脏。肾为先天之本，脾为后天之本，两者互滋互用。如脾气亏虚，终必及肾，气虚及阳，肾阳衰微，脾肾阳气不足，水湿之气不行，停聚于内，则见腹部胀满，早宽暮急;水湿泛溢肌肤，可见肢体浮肿;病邪日久入肾，则面色暗黑，入血则面颈胸臂可见蛛纹赤缕手掌赤痕。由于脾肾阳虚不能输布精微，脏腑百脉失于濡养，久则阳虚及阴。肝损及肾，致肝肾阴伤，临床见大腹胀满，面色暗滞，赤丝血缕，时有齿鼻出血或低热、口干之症。或由于先天不足，或少壮年时房室无节，日久肾阴暗耗，水不涵木，损及肝木，肝阴一亏虚，致形体瘦弱，舌赤颧红，低热盗汗。素体阴虚则湿从热化，更伤阴津，故随着病情的发展而肝肾阴虚日甚。或因治疗不当，攻邪逐水太过，损伤正气、耗伤津液，可由气虚逐渐转为阴虚之证。亦可因患者长期的鼻衄或齿龈出血，而致血去阴伤，脏腑失养，肝肾阴虚。可见，肝脾两虚，久延及肾，而尤以肝肾阴虚证是肝硬化后期临床常见的一种证型，也是疾病发展过程中，病情进一步加重的表现，当临床出现明显的阴虚证候时，实际上己包含着阳阳两虚，仅以阴虚现象较为突出而已。
(二)正虚邪盛，变证迭起
病程日久，邪盛正虚，互为因果，愈演愈烈。虚有阴阳之分，前贤对鼓胀素有“阳虚好治，阴虚难调”之说，一是因为阴虚大多是在阳虚基础上发展而成的，病情深重;二是因为治疗矛盾棘手，如误投大剂温阳利水或攻逐利尿之剂，可更伤其阴，并会招致各种并发症的出现;若过用滋阴粘腻之品，则助湿碍胃，更益水势;三是因为阴虚易生内热，阳气亦易浮动，而产生变证和坏证。阴虚血热，络脉瘀损，可致鼻蛆、齿蛆，甚或大量呕血、便血.;阴虚郁热，感邪易从热化，蒸液生痰，内蒙心窍，引动肝风，则见神昏谵语、痉厥等严重征象;而脾肾阳虚，湿浊内蒙，亦可导致神志昏迷，甚或正气衰败，气阴涸竭，而山闭转脱，病情极为险恶，预后较差。可见，肝硬化晚期正虚邪盛，病情深重，一旦出现阴虚腹水则治疗更为棘手，当慎之又慎。
四、肝硬化的治疗以养肝活血清利为大法
目前对肝硬化的中医药治疗方法有很多，常用的有单纯活血化瘀法[1]、理气活血化瘀法[2]、软坚活血化瘀法[3]、清热利湿化瘀法[4]、益气活血化瘀法[5]、养阴益气化法等[6]。
对肝硬化腹水的治疗目前常用的有行气利水法[7,8]、健脾利水法[9,10]、活血通络利水法[11,12,13]、补气利水法[14]、养阴利水法[15,16]、温阳行水法、攻逐水饮法以及清利湿热利水法等等。我们认为对肝硬化的治疗应分代偿期和失代偿期各有侧重。
(一)肝硬化代偿期的治疗
肝硬化代偿期的主要病机是湿热瘀毒互结，气滞血瘀，肝脾功能失调。因此治疗以养肝活血，清热利湿为主。
养肝即滋养肝阴，肝体得养则肝用调达，肝气畅达，有利于气机的流通和血液的运行;亦有助于脾的运化功能，有利于湿邪的祛除。如本方中用黑料豆、牛膝柔肝、养肝之品，使肝体得养，肝用得制。本病气虚阴伤在前，不宜过用辛燥之品，防止更伤肝阴。
在肝硬化的早期多有湿热的表现，只是侧重气分血分不同而己，而且不易察觉，经常发生误治，一旦误治，不但加重病情，而且使病人错过治疗时机。所以治疗肝硬化，应清利湿热。湿热的治疗，当先分清气分血分，然后区分上中下三焦，最后区别湿热孰轻孰重。湿热在气分者，易治;在血分者，难治。在气分只能用气分药，不能用血分药，否则会引邪深入;在血分则气血分药并用。以上中二焦为主，宜开上宣中，祛湿务尽，不留后患，否则湿热入血分而成难治。湿热入血分可见瘀血或出血，而苔腻反不明显，极易误诊为虚而用补剂，“润之则病深不解”。血分可权用大黄、益母草、泽兰、赤芍、丹参等。
肝硬化的治疗以清利湿热为主，但祛湿热是一个漫长的过程，如临床出现了瘀血或出血，应配合调气和血。湿热由气分入血分，易成瘀血。症见面色晦滞、肌肤甲错、腹内肿块、皮下瘀斑、出血、舌暗脉涩等。可选用芍药、丹参、柴胡、积壳、大黄等，不可求急效而用破血之品，免伤正气。
(二)肝硬化失代偿期的治疗
肝硬化失代偿期的病机主要是肝脾肾三脏同病，气血水相互交结。因此治疗应在养肝活血，清热利湿的基础上，辅以行气活血利水、调补脾肾。
肝硬化失代偿期早期气滞、血瘀、湿阻，是本病得以继续发展的重要病理基础，所以行气活血利水亦是治疗本病的重点之一。气与血有密切的关系，气为血之帅，血为气之母，故化瘀勿忘行气，行气须用活血，两者不可偏废;从气与水的关系来说，脾肾气化功能障碍，则水湿留着，而水湿内停，又能阻碍气机;从血与水的关系来说，张仲景曾概括说:“血不利则为水”再从气血水的的关系来说，虽然气滞和气虚均可导致血瘀，但气滞常是暂时现象，气虚才是疾病的本质，往往始则病气，继则病血，再则病水，气病则血病，血病亦可伤气:血病水亦病，水病则气塞不通。本病多为正气虚在前，邪气盛在后，在治疗时应当处理好祛邪与伤正的关系，通常扶正与祛邪之药同时使用为妥。如用泽兰、路路通活血利水与健脾补肾的黑料豆、牛膝同用，祛邪而不伤正。 肝硬化日久，多虚实夹杂。一方面湿热未尽，水湿、瘀血停积;另一方面脏腑功能受损，其中以脾肾阳虚为最多。脾虚是与湿邪并存，如腹胀纳差、大便稀溏、消瘦、乏力等。脾虚日久，可引起肾虚，如二便不利、面色发黑、阳萎等。补脾勿滞，以运脾为主，如中用黑料豆、褚实子健脾，补而不滞，温而不燥，扶正而不助邪。补肾勿滋，当以平补阴阳为主，以格实子、牛膝补益肝肾，活血利水，标本兼顾，消补兼施。
肝硬化后期，脏腑百脉失于濡养，久则阳虚及阴，终致肝肾阴伤。肾主水，司开合，主气化，肾阴亏虚，肝木亦少滋荣，致肝脾虚者更虚;肾与膀肤相表里，肾虚则膀肤气化不利，腹中蓄积之水湿无以下泄，瘀阻日甚，致实者愈实，病情进一步加重。可选用褚实子、牛膝补益肝肾，活血利水。
肝硬化晚期，阴阳俱亏，五脏虚衰，易出现呕血、便血、神昏谵语、痉厥、甚则闭脱之证，病情极为险恶，预后较差。临床上当对症而治，不必拘泥于证型。
五、方药组成分析
临床常以自拟兰豆枫褚汤治疗本病，疗效显着。本方主要山泽兰、路路通、黑料豆、褚实子、茵陈、牛膝、陈葫芦等药组成。
泽兰，入肝、脾两经，功用主治:活血化瘀，行水消肿，治经闭，瘾痕，产后疲滞腹中，身面浮肿，跌扑损伤，金疮，痈肿等。李时珍《本草纲日》称它:“可治产后水肿，通九窍、利关节、养血气、破宿血、消瘤瘾。”《本草求真》则称其能”“入脾行水，入肝活血”。现代药理研究认为泽兰有较好的抗实验性大鼠、小鼠肝硬化形成的作用，预防给药能对抗肝纤维化增生，能降低sGPT、sGoT，并可使血清总蛋白、白蛋白显著升高;能降低家兔血液粘度，纤维蛋白原和红细胞聚集指数的异常升高;能扩张微血管管径，从而改善了微循环障碍，起到活血化瘀，通经利血的效果。
黑料豆，入脾肾两经，功用主治:活血利水，祛风解毒，健脾益气，治水肿胀满，风毒脚气，黄疸浮肿，肾虚腰痛，风痹筋挛等。《别录》称其能“逐水胀，除胃中热痹，伤中淋露，下瘀血，散五脏结积内寒，杀乌头毒。—止腹胀。”《纲目》称其能“治肾病，利水下气，制诸风热，活血。”现代药理研究认为:本品所含皂试有明显的保肝作用，对于过氧化脂质所致大鼠肝损伤，大豆总皂贰可显著抑制之，使血清转氨酶及游离脂肪酸明显降低;本品所含磷脂可使细胞膜磷脂酞胆碱及亚油酸含量增高，细胞膜流动性加大，肝内脂肪蓄积减少。此外，大豆总贰极其单体I、Ⅱ、Ⅲ、A1和A2还能抑制纤维蛋白原向纤维蛋白的转化，大豆总贰和皂试I、11还能促进纤溶活性。
路路通，异名枫实，能通十二经穴，功用主治:祛风通络，利水除湿，治肢体痹痛，手足拘挛，胃痛，水肿，胀满，经闭，乳少等，《纲目拾遗》称其能通行十二经穴，故治水肿胀满用之，以其能搜逐伏水也。《浙江药用植物志》记有“行气宽中，活血通络，利水。治胃痛腹胀—小便不利一一”，现代药理研究。在路路通7种分离提取的成分中，其甲醇提取物白桦脂酮酸具有明显的抗肝细胞毒活性，对CCl4以及氨基半乳糖诱导的大鼠肝细胞毒性有明显保护作用。褚实子，入肝、脾、肾三经，功用主治:滋肾益阴，清肝明目，健脾利水，治肾虚腰膝酸软，目昏，目醋，水气浮肿，《木草求真》言:“褚实入肾，得此颜色润，筋骨壮，腰膝健，肌肉充，水肿消，以致阴痪起，阳气助。”《药性通考》称其为“补阴妙品”。
茵陈，入脾、胃、肝、胆经，功用主治:清利湿热，利胆退黄，治黄疸，暑温、湿温初起，湿疮瘙痒，胆石症，胆道蛔虫等症，《别录》言:“(主)通身发黄，小便不利，除头热，去伏瘾。面白悦，长年。”现代药理研究认为:茵陈生药中含有丰富的Zn、Mn等集体所必须的微量元素,‘它们参与酶的组成，调节酶的活性，直接参与集体的核酸、糖、脂肪、蛋白质的代谢，因而有促进肝细胞再生，保护肝细胞膜的完整性和明显的保肝作用，茵陈多肽可以显著增强小鼠巨噬细胞的吞噬能力，茵陈蒿汤及其有效成分能有效地抑制肝细胞凋亡;茵陈具有促进胆汁分泌及排泄作用，可降低麻醉犬奥狄氏括约肌的紧张度，茵陈蒿的利胆成分经分离和鉴定有10多种;此外，还具有抗病毒作用、扩冠状动脉，促纤溶，降压和利尿作用。
牛膝，入肝肾经，功用主治:补肝肾，强筋骨，活血祛瘀，引血下行，利尿通淋，治血滞经闭，痛经，腹中肿块，腰膝关节酸痛，阴虚火旺之口舌生疮，咯吐血，及肝阳上亢之头晕目眩，淋症尿血等，《药性论》称其为“治阴痿，补肾填精，逐恶血流结，助十二经脉，病人虚羸加而用之。”《汤液本草》称其为“强筋，补肝脏风虚。”《本草经疏》认为该药“补肝则筋舒，下行则理膝，行血则痛止。逐血气，犹云能通气滞血凝也。”实验表明怀牛膝对免疫功能正常或低下的动物均有增强细胞免疫及体液免疫作用，怀牛膝的免疫增强作用与剂量相关，过大或过小作用均减弱。陈葫芦功用主治:利水消肿，治水肿朦胀,《饮片新参》称其具有:“利水，消皮肤肿胀。”
还可以本方为基础方，并加入清肝解毒、利湿退黄、淡渗利尿之品，共起养阴利湿退黄的作用。方中黑料豆、褚实子养阴护肝，益肾健体;黑料豆、泽兰、陈胡芦淡渗利湿，利尿消肿;泽兰、路路通活血化瘀通络;茵陈利湿退黄;川牛膝清热凉血解毒，引诸药下行。众药合用，共奏柔肝健脾补肾，活血利水之功效。全方以平补肝肾为基础，利湿、退黄、清热、通络并进，补而不腻，利而不猛，活血而不伤正，利水而不伤阴，正好针对肝硬化失代偿期肝肾阴伤而湿毒之邪留恋的复杂病机。
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