相关热词搜索：
【关键词】 颅脑损伤 意识障碍
随着社会经济的快速发展，创伤病人逐渐增多，对颅脑损伤合并伤者的诊治，由于死亡率和致残率高的特点，仍是临床处理的重点和难点。原发性脑损伤形成于受伤的当时,引起的病变为脑震荡、脑挫伤、脑裂伤和神经纤维撕裂伤[1]。脑震荡是脑损伤中最轻的一种,其特点是头部损伤后即刻发生短暂的脑功能障碍,特别是意识障碍[2]。意识障碍可以短至数秒钟, 一般不超过20min[3]。通过对190例颅脑外伤患者的意识障碍时间与诊断进行分析,得出一些体会,现报告如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料 2005年1月-2008年12月因头部外伤收入院的患者共225例,资料完整者190例。其中男123例,女67例,年龄2岁- 87岁。入院最基本条件为: (1) 有头部外伤史, (2) 受伤后有相关的临床症状者。
1.2 方法 (1) 对入院者进行严格统一的病史询问,分别对患者、旁人、肇事者三方面询问受伤者不省人事时间,取可靠时间记录。(2) 按意识障碍时间分成3组:无意识障碍组;意识障碍20min以内组;意识障碍超过20min组。并以时间作初诊依据分:头外伤、脑震荡、脑挫裂伤。(3) 对入院者均作头CT检查。(4)对CT结果正常,但临床脑外伤症状明显者作CT复查或腰穿。(5)以头CT及腰穿结果作确诊依据。(6)对比初诊与最后诊断符合率,统计结果采用X2检验。
2. 结果
无意识障碍组:14例(7.3%),最后确诊有脑损伤者12例,误诊率85.7%。其中经头颅CT平扫发现有脑损伤者7例,阳性检出率58.3%;腰穿14例, 异常者12例,阳性检出率100%。意识障碍<20 min组:137例(71.9%),最后确诊有脑损伤者30例,误诊率21.5%。其中经头颅CT平扫发现有脑损伤者2例,阳性检出率78.0%;腰穿126例,异常者28例,阳性检出率为96.6%, 其中假阴性1例为迟发性硬膜外血肿。意识障碍>20min 组:40例(20.7%) ,最后确诊有脑损伤者37例,误诊率6.3%。其中经头颅CT平扫检查发现有脑损伤30例,阳性检出率81.1%;腰穿36例, 异常35例,阳性检出率95.9%。
3.讨论
从初诊人数来看,因头外伤入院患者中脑震荡患者占大部分,达72%。在临床工作中亦常会遇到有些患者头外伤后诉无意识障碍,无记忆障碍,但患者伤后却有典型的头晕、头痛、恶心、呕吐、情绪不稳定等脑震荡后综合征(PCS)表现。从理论上讲,此类患者不符合脑震荡的诊断标准,但其中大部分却有脑挫裂伤。本组占7.3%,但这类患者初诊误诊率却达85.7%,与其它组比较差异有显著意义(P<0.01)。误诊率高的原因,笔者认为: (1)头外伤后无意识障碍的患者大部分在门诊处理后未收入院,而收入院者则是外伤后脑震荡后综合征表现较重者,门诊治疗无效后才收入院,使此类患者总体样本小,导致误诊率高。但由于这类患者症状明显,实际有脑损伤,但因无意识障碍,初诊亦不易引起重视,若不仔细严密观察,则极易引起误诊而延误治疗。(2)此类患者在诊治过程中相当部分因头颅CT平扫检查未见异常而门诊治愈未入院,造成所占总体比例小。本组CT阳性检出率仅为58.3%。(3)从理论上讲,头外伤后无意识障碍,意味着其作用力肯定不大,但由于头颅解剖特殊原因,其惯性作用力可使脑表面、软脑膜、蛛网膜、硬脑膜之间的较细小血管挫裂或断裂而引起血脑屏障改变,导致患者出现PCS表现。由于出血量小, CT难以检出,要提高此类患者的诊断符合率, 应注意如下几点: (1)确实的头外伤史; (2)确实的神经系统症状; (3)因CT阳性检出率仅58.3%,与腰穿检出率100%存在显著差异(P<0.01),故CT检查无异常者应以腰穿结果作确诊依据。在意识障碍<20min诊断为脑震荡组,误诊率为21.5%。腰穿的阳性检出率为96.6%与CT阳性检出率78.0%,差异仍有显著意义(P<0.01)。而腰穿出现的1例假阴性CT复查为迟发性硬膜外血肿,于受伤初期血肿占位不明显,颅内没有挫裂伤,故无论CT或腰穿早期均未见异常改变。要提高此类疾病的诊断符合率,需注意: (1)动态观察患者临床症状、体征; (2)症状、体征改变时即作CT检查; (3)无条件作CT检查时需小心腰穿。在意识障碍>20min诊断为脑挫裂伤组,误诊率仅为6.3%,与其余两组的85.7%及21.5%比较差异有显著性( P<0.01)。提示:脑外伤后意识障碍超过20min患者其诊断与脑挫裂伤有密切联系。而此组中头颅CT平扫阳性检出率为81.1%,与腰穿阳性检出率9.%差异无显著性(P>0.05),证明此组患者颅内损伤较严重。综上所述,脑外伤后无意识障碍并不能表示无脑损伤;腰椎穿刺检查是提高脑损伤诊断符合率的主要手段。
参 考 文 献
［1］吴阶平,裘法祖主编.黄家驷外科学.第5版.北京:人民卫生出版社, 1992. 684.
［2］刘明铎主编.实用颅脑损伤学.北京:人民军医出版社,1995.253.
［3］胡文安主编.神经外科疾病诊疗指南.北京:科学出版社,1999.53.
