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【关键词】颅脑损伤 液体治疗 主要液体
神经外科在临床上对颅脑损伤后的脑水肿一直沿用传统的液体疗法，即限制液体与钠的入量，使病人处于轻度脱水状态，其目的是减轻伤后的脑水肿，降低颅内压，从而改善预后。但是，近几年越来越多的临床与实验研究证实，对重度颅脑损伤患者不应过分限制水和钠的入量，在液体的选择上主要包括等渗液、高渗液和多种胶体液。
一、等渗电解质液的应用
在脱水疗法过程中，从尿中排出电解质明显增加主张应用等渗性电解质液以预防过度脱水或低血压，液体以0.9%NaCl为宜以补充血容量并使血渗透压维持在310mOsm/L。而0.45%NaCl在2.5%葡萄糖中，其渗透压仅为155mOsm/L，因而常导致低渗状态而使脑水肿加重。颅脑外伤均应该应用等渗电解质液（即0.9%NaCl在5%葡萄糖中），否则低渗状态将会加重脑水肿；林格氏液通过计算所得的渗透压为273mOsm/L，属于偏低渗透压液，不宜应用。Shapire应用闭合性颅脑外伤鼠84只，分别应用0.9%NaCl液或5%葡萄糖液治疗。结果前者疗效明显优于后者。Zornow研究颅脑外伤的液体疗法发现，输入低渗性液体或过分限制液体入量均可加重脑水肿或使ICP升高。结论认为给予等渗性电解质液最为恰当。
平衡液具有与细胞外液相近的电解质浓度、PH、渗透压和缓冲碱，对扩张细胞外液、维持有效循环、降低血液粘稠度、增加血流速、预防和纠正酸中毒以及预防发生不可逆休克等都具有重要作用，故平衡液作为抗休克首选液体。缺点是单独应用晶体溶液对改善血流动力学效果差且时间短，输入晶体液后仅有25%～30%的液体存留在血管内，大部分液体将转移至细胞内和组织间隙，将增加组织水肿及肺水肿机会。颅脑损伤后，血液中儿茶酚胺浓度升高，可刺激胰高血糖素分泌增加，同时抑制胰岛素分泌，引起机体血糖增高，在颅脑外伤所致的缺氧状态下，葡萄糖经无氧酵解途径代谢，产生大量乳酸，加重脑组织损伤。有人认为严重颅脑损伤后高血糖与预后密切相关。补充的液体以平衡液为主有助于降低血糖，改善预后。
二、高渗性电解质液的应用
应用高渗性盐水（HSS），7.5%NaCl液治疗10例脑外伤合并硬膜下出血，经甘露醇等治疗无效者，注射7.5%NaCl液2ml/Kg，每分钟静脉注射2ml，1小时后使ICP明显下降，CPP明显升高，可因此认为应用高渗性盐水是一种对顽固性颅内高压有效的治疗。Ogina实验研究结果发现，应用7.5%NaCl与右旋糖苷70作为出血性休克复苏，其作用较生理盐水快且所需容量较少，效果较后者为好。Anderson应用7.5%NaCl液4ml/Kg治疗绵羊颅脑冷冻伤合并出血性休克，另一组应用相等剂量乳酸盐林格氏液；结果前者较后者复苏快，需用液体量较少，在治疗早期ICP明显较林格氏液组为低。Ramming等应用高渗性乳酸钠液治疗猪颅脑外伤合并出血性休克复苏，发现在创伤半球其脑含水量与应用等渗性乳酸钠液治疗组无明显差异，而在非创伤半球则脑含水量明显低于等渗液组，证明高渗性电解质液复苏效果更好。
高渗性盐水治疗颅脑外伤合并出血性休克比等渗性电解质液有更快与更好的效果；说明在某些情况下颅脑外伤不但不需要限制钠盐入量，而且在治疗早期还应该应用一部分高渗性含钠液以加速血压与脑灌压的恢复。Ichai认为高渗性盐水降低ICP作用的机理与甘露醇相似。各种低渗性液体均可加重脑水肿，故均不宜应用。在应用高渗性盐水纠正低钠血症时，注意输注的速度不可过快，否则有可能导致脑损伤。 三、胶体液的应用
根据Starling液体平衡理论，降低脑毛细血管内静水压力或提高血管内胶体渗透压均可减少跨膜液体滤过，促进组织间隙液的吸收与减轻脑水肿。Ichai认为脑容积在BBB完整的情况下，依赖于血管内外的渗透压梯度；在BBB受损伤的情况下则有赖于血管内静水压力的高低。而目前临床大多数医师认为甘露醇对绝大多数颅脑外伤导致的脑水肿，通过它提高血浆渗透压能到快速地脱水作用（即抗脑水肿与降低ICP）。这可能是由于颅脑外伤到达医院就诊者，绝大多数属局灶性BBB受损伤之故，而那些广泛性脑挫伤导致广泛性BBB损伤甘露醇失效者，常因病情发展急骤，在未达医院前即已亡死。
血浆中渗透压主要由晶体渗透压（晶压）所决定，胶体渗透压（胶压）占次要分成；然而，胶压吸收组织间水分进入血管内，维持有效循环量却起到极重要的作D用r。ummond应用液压颅脑损伤鼠，放血16ml，用以下液体等量替代输入：①NS；②7.5%NaCl；③全血；④Hetastarch胶体液。伤后4.5小时观察，结果胶体渗透压③④组明显高于①②组，脑组织比重NS组及0.5%NaCl组均较Hetastarch组低，结论认为血浆胶体渗透压的降低可导致脑水肿加重。Onal对冷冻伤鼠模型进行实验研究，发现伤后CSF呈高渗状态，认为伤区部分液体可能来自脑室内的CSF。于伤后4与24小时注射白蛋白于脑室内作为治疗。CSF于治疗后呈等渗状态，脑组织比重亦增高，BBB通透性则降低，作者认为此治疗的结果可作为继续研究新治疗方法的启迪。
四、小结
针对颅脑损伤患者，在轻度脱水的情况下保持最低的脑灌注压和有效的脑微循环，应根据实际情况灵活的掌握是否限制液体和钠的入量。在液体的选择方面，高渗盐溶液不仅具有与20%甘露醇类似的脱水降颅压作用，而且还有快速补充血容量，改善脑灌住压的作用，特别是与胶体液结合后，作用更持久。在甘露醇无效时，高渗盐溶液甚至可以更好的起到降颅压的作用。严重颅脑损伤后极易引起低钠血症，高渗盐溶液更可以起到维持机体水、电解质平衡的作用，并且减少炎症反应，减少继发脑损害。因此在液体疗法中比等渗溶液更具有优势。胶体的应用也可以在补充血容量的同时，对脑水肿起一定的治疗作用。
参 考 文 献
[1]卫正洪,郑念东,王山,等.高渗盐水在创伤性脑损伤中应用研究[J].现代医药卫生,2008,24(22).
[2]刘文广,第荣祥,管伟.重型颅脑损伤继发性脑水肿液体疗法的临床观察（附120例报告）[J].中国医师杂志,2006,8(7).
[3]Zornow MH，Prough D.Fluid management in patient with traumatic brain injury[J].New Horiz,1995,3(3).
