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【关键词】清热剂 间接清热
凡以清热药为主组成，具有清热泻火凉血解毒等作用，治疗里热证的方剂称为清热剂，属八法中的清法。《素问•至真要大论》言：“热者寒之”、“温者清之”，为清热剂确立了治疗原则。里热证有多种，根据其临床表现，可以区别其在气分与血分，实热还是虚热，在脏还是在腑。凡此种种，皆适宜清热剂以清之。故方剂学教材中将清热剂分为清气分热剂、清营凉血剂、清热解毒剂、清脏腑热剂、清热祛暑剂、清虚热剂。所选药物主体均为清热药，有清热泻火药、清热解毒药、清热燥湿药、清热凉血药、清虚热药。治疗大法上以直折其火以主，配以间接清热，笔者在教学中对清热剂组方用药的思路进行回顾时，总结出以下三种方法，希望对学习者有所参考。
一、走肌表。这一方法用解表升散药，如薄荷、牛蒡子、防风、白芷、银花、连翘、柴胡、升麻、石膏等，使里热从肌表口鼻发散而出。理论上凡是邪热从表入里，从卫分走入气分，解表发散药便不能当为主要的清热祛邪药，因为在力量上已经显得力不从心，药轻病重，病势上无法力挽狂澜。但若能在清热药的带领下适当运用疏散法，则能起到四两拔千斤的效果。如白虎汤、竹叶石膏汤、清营汤、普济消毒饮、凉膈散、仙方活命饮等都用到了这一方法。白虎汤和竹叶石膏汤中用石膏就有疏散的特点。石膏甘寒能清热生津，然其味辛，能散能行，能使从皮毛入肌肤或从卫分进入气分的热由里往外散。若邪热入肺则更能体现其透热外出的优势，如麻黄杏仁甘草石膏汤中则用石膏透肺热。清营汤主治热入营分，方以犀角苦咸性寒，清热凉血解毒为主，佐以芳香透达之银花和连翘，一来清热解毒，二来轻宣透邪，透热于外，使入营之邪不致郁遏于里，以防邪热进一步内陷而加重病情。
这一点更有叶天士力挺，其言“入营犹可透热转气”是后世医家组方时用疏散法除热的坚强后盾。普济消毒饮主治大头瘟、凉膈散主治中上二焦火热证，两方从病位来说都属上焦，以清热解毒为主，辅以升散祛邪。普济消毒饮以牛蒡子、连翘疏散头面风热，再佐以升麻、柴胡升阳散火，使郁热时毒宣散透发。凉膈散中以薄荷、竹叶清轻疏散，解热于上。仙方活命饮主治痈疽疮疡初起，方中以防风、白芷辛温发散，疏散外邪。三方皆利用辛散药因势导力使由里而散，体现“火郁发之”的特点。
二、走小便。清热剂中利水法主要不是为了利水消肿，而是用利水的方法使邪热从小便而出。因热灼津液，若在热盛的情况下使用利水通淋药难免伤阴。故而在使用这一方法时，务必辨清病情缓急以及是否已伤阴液，否则应该配伍养阴生津药。以黄连解毒汤、凉膈散、导赤散、龙胆泻肝汤为例。黄连解毒汤主治三焦火毒症、凉膈散主治上中二焦火热证，两方均在直折其火的基础上，采用热走小便的方法。方中皆含有栀子，其能通泻三焦，引火热下行。导赤散主治心经火热证。心与小肠互为表里，因而心热则易移至小肠热，导致小便涩痛、淋漓、短赤。方中佐以木通既降心火又利尿通淋，直走小肠、膀胱，使下延之火从小便而出。对邪居下焦的病证，采用利小便因势导利分散除热的方法将会事半功倍。龙胆泻肝汤主治肝胆实火上火、肝胆湿热下注证。方中龙胆草一泻肝胆实火，二泻肝胆湿热；黄芩、栀子泻火、燥湿。再用泽泻、木通、车前子三味药，既泻肾经之湿，又泻小肠、膀胱之湿，导湿热下行，使邪有出路。对如本方所主已经形成湿热下注的病证来讲，导湿热走小便无疑是一条最好的捷径。
三、走大便。以凉膈散、芍药汤为例。凉膈散主治上中二焦火热证。方中黄芩、栀子泻火于中；连翘、薄荷散热于上。而又中有有形积滞，故非下不除。然所主之证病在上中焦，峻下不宜，故用了缓下热结的调胃承气汤以泻代清，取其性缓而恋膈。方中虽有通腑之力，便重在清胸膈之热，临症即使无便秘，但见胸膈灼热者，亦不能去大黄、芒硝。芍药汤主治湿热痢疾，乃湿热阻滞肠道，气血不和，腐蚀肠络。在黄芩、黄连清热燥湿解毒的基础上，用大黄一则活血祛瘀，一则泻热祛积，因势利导，通因通用。实则在临症时，运用清热剂的同时，不必拘泥于是否大便秘结，但不可不注意泻下药的力度。用药过大，则成峻下之剂，邪热未除反而导致正气虚弱。如药量把握得当，则无便秘亦能使泻下药在清热中助一臂之力。 中医治病以人为本，即便是对待外邪也不至于赶尽杀绝，只要有路可让，均会让邪有路可出，这样也就成全了在清热剂组方时能用上以上三个小方法。
