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    冰毯亚低温治疗急性脑卒中疗效及护理研究:冰毯

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    【关键词】 急性脑卒  【摘要】 目的 探讨冰毯亚低温治疗急性脑卒中的临床疗效及对生命体征的影响。方法 随机将发病12h内入院的78例急性脑卒中患者分为亚低温治疗组和常规药物治疗组。亚低温治疗组在药物治疗的基础上予冰毯亚低温治疗72h,使体温在32℃~35℃,药物治疗组仅给予常规药物治疗,治疗过程中观察生命体征变化,治疗前和治疗后1个月分别进行神经功能缺损评分判断疗效。结果 两组体温及心率均有差异(P<0.05),冰毯亚低温治疗组的神经功能恢复明显优于常规治疗组。结论 合理使用冰毯亚低温疗法,能降低脑组织耗氧量,保护血脑屏障,抑制内源性有害因子的生成和释放,减少脑细胞结构蛋白破坏,促进脑细胞结构和功能的修复。  【关键词】 亚低温;脑卒中;脑保护  体温升高会引起一系列生理、病理变化,加重病情,影响预后。文献资料证明,亚低温治疗急性脑卒中有显著的脑保护作用,温度每下降1℃,耗氧量与血流量均降低679%[1],同时可避免深度低温的副作用。为进一步提高疗效及护理经验,我科于2002年11月对急性脑卒中患者在常规药物治疗的基础上加用亚低温治疗。经临床观察,疗效显著,现总结报告如下。  1 资料与方法  1.1 一般资料 2002年11月~2004年1月收治的急性脑卒中患者72例,均经过CT或MRI检查证实为大面积脑梗死或脑出血(脑干梗死或出血除外),年龄38~81岁,平均(55.6±8.61)岁,男40例,女32例,主要临床表现为不同程度的偏瘫、偏身感觉障碍,严重者可有不同程度的意识障碍。  1.2 方法  1.2.1 分组 将发病在12h内入院的72例急性脑卒中患者随机分为亚低温治疗组36例,常规药物治疗组36例。亚低温治疗组:男20例,女16例,年龄36~80岁;常规药物治疗组:男22例,女14例,年龄38~81岁。两组病例年龄、性别、疾病的轻重程度、发病及开始治疗时间、并发症以及既往史评分经统计学处理均无显著性差异,具有可比性。  1.2.2 治疗方法 亚低温治疗组入院后立即使用珠海市和佳医疗设备有限公司生产的HGT-200亚低温治疗仪,设定温度(34±1)℃进行亚低温治疗,持续时间72h(患者意识清醒后停止治疗),通过体表散热使中心体温和脑温降至所需温度,通常在32℃~35℃之间,同时进行常规治疗;常规药物治疗组使用常规药物治疗。两组其他辅助治疗基本相同。  1.2.3 观察指标 两组入院后均检测体温、呼吸、心率1次/h,每2h测血压1次,共10天,以观察亚低温对生命体征的影响,同时于入院时及治疗1个月时行神经功能缺损评分,并对两组间死亡率进行对比。  2 结果  2.1 死亡率 亚低温治疗组存活27例(75%),死亡9例(25%);常规药物治疗组存活18例(50%),死亡18例(50%)。两组死亡率差异有显著性(P<0.05)。  2.2 生命体征 亚低温治疗组治疗1周内体温维持在34℃~36℃,心率由入院时的88~110次/min降至60~80次/min;常规药物治疗组于治疗第2天开始体温明显升高,一般38℃左右,其心率由85~100次/min增至96~125次/min,两组体温及心率差异差异均有显著性(P<0.05)。  2.3 神经功能缺损评分 亚低温治疗组入院时神经功能缺损程度平均评分38±3.9,常规药物治疗组38±4.2,两组比较差异无显著性(P>0.05)。治疗1个月后,常规药物治疗组存活18例,平均评分为23±4.2;亚低温治疗组存活27例,为17±3.6,亚低温治疗组神经功能缺损程度有下降趋势。  3 护理  3.1 病室环境 病室应保持清洁卫生,室内地面每日用“84”消毒液拖2次,室内温度不宜过高,保持在18℃~22℃,湿度(60±10)%,良好通风,减少室内人员流动,陪伴人数以1~2人为宜,避免噪音及强光刺激。  3.2 饮食护理 急性脑卒中急性期昏迷者暂禁食,病情稳定后方可予鼻饲流质饮食。饮食以糖果及蛋白质为主,不给予高脂肪及油腻食物以免腹泻。饮食温度在30℃~32℃或不超过当时体温为宜。3.3 呼吸系统的护理 急性脑卒中亚低温状态下,患者的自身抵抗力降低,易并发呼吸系统感染,以肺部感染最为常见,特别是气管切开后更易发生肺部感染。因此必须加强呼吸道的管理,严格气管内吸痰的无菌操作,做好呼吸道的湿化和雾化,可滴入稀释的糜蛋白酶 生理盐水 庆大霉素,并定时翻身叩背,以利于黏稠痰液排出,防止痰痂形成和呼吸道干燥出血,保持呼吸道通畅。  3.4 皮肤护理 降温毯置于患者躯干和臀部,皮肤温度较低,血管收缩,血液循环减慢,易发生冻伤和褥疮。因此降温毯应平铺于床单下,勿皱折,防止降温毯雾水渗湿,并及时更换,保持床单清洁干燥,且按时翻身按摩,每小时翻身1次,翻身时检查皮肤有无发红、硬结,预防褥疮及冻伤的发生。亚低温治疗组无一例患者发生褥疮及冻伤。  3.5 预防并发症 (1)应用亚低温治疗可使呼吸减慢、潮气量下降甚至呼吸抑制,合用冬眠合剂时呼吸中枢受抑制,可能出现呼吸麻痹、呼吸骤停,因此必须密切观察患者的呼吸频率及模式、血氧饱和度、动脉血气指标,一旦患者呼吸异常、血氧饱和度下降,应积极查找原因,必要时应用呼吸机辅助呼吸。(2)亚低温治疗可引起血压下降和心率减慢,因此在行亚低温治疗过程中要严密观察患者的心率、心律、血压等。一般行心电监护,通常心率维持在60次/min以上,血压90/60mmHg以上。对于老年患者或合并心脏病、高血压病应更加重视,及时发现问题,及时解决。  3.6 体温调节护理 肛温和鼻腔温度保持在32℃~35℃比较安全,过高则达不到降温的目的。因此在护理患者时要严密观察降温机的工作,严禁忽高忽低,并防止治疗过程中患者发生寒战。寒战时耗氧量可增加100%~300%,并产生热量,对降温不利。复温时多主张自然复温。  4 讨论  近十余年研究发现亚低温(32℃~34℃)的脑保护作用明显,且副作用小,其治疗机制是[2]:(1)降低脑组织代谢量,减少耗氧量,维持正常脑血流和细胞能量代谢,减轻乳酸堆积。(2)减少脑细胞结构蛋白破坏,促进脑细胞结构的损伤修复。(3)抑制内源性有害因子的生成、释放和摄取。(4)抑制白三烯生成,减轻脑水肿,降低颅内压。(5)减少神经细胞钙离子内流,阻断钙超载对神经的毒性作用。(6)具有抗感染、抑制代谢、减轻心脏负荷、预防呼吸性碱中毒的作用。(7)使内皮细胞活性降低,显著减轻血脑屏障破坏程度。由此可见亚低温对治疗急性脑卒中具有[1] [2] 广阔的应用前景。  脑卒中后,丘脑下部体温调节中枢受损,产热保温系统失调会出现体温过低,此时体温调节中枢已不能维持有效体温,可导致多系统功能障碍,如血压下降、加重脑的缺血性栓塞、呼吸减慢、排出减少或下降,故可发生呼吸性酸中毒、心律失常、心肺并发症等[3]。所以值得注意的是在患者严重低温(<35℃)时禁用冰毯,否则会加速机体呼吸、循环、代谢减慢甚至终止而导致死亡。  尽管亚低温脑保护作用显著,但远期效果并不令人满意。最近研究表明长程低温(一般指亚低温持续时间>24h)能获得良好的远期疗效,因此本研究采用持续72h。研究表明,缺血4h以内开始亚低温效果较理想,提示脑缺血4h内开始亚低温可能是较理想的治疗时间窗,脑缺血8h开始亚低温仍有脑保护作用。Coimra采用低温33℃,持续5h研究亚低温治疗时间窗,结果显示缺血2h和6h后开始低温能减少神经细胞损伤50%。本文采用发病12h内作为治疗时间窗,主要是由于许多患者从发病到接受治疗时间往往>8h,所以有必要适当延长治疗时间窗。尽管在亚低温治疗组中没有根据不同时间分组,但可看出,>8h后进行亚低温治疗对患者仍有一定益处。  【参考文献】  1 王忠成.实用颅脑损伤.北京:人民军医出版社,1995,243,334-335,437-477.  2 邱绪襄,廖文满.颅脑外伤.成都:四川科学技术出版社,1995,28-289.  3 徐如祥,王伟民.现代颅脑损伤救治策略.长春:吉林科学技术出版社,1998,99-103 [1] [2]

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