相关热词搜索:心肌梗死 临床 无痛性 心肌梗死能治疗好吗 心肌梗死前兆
急性心肌梗死(AMI)大多数有明显的胸骨后剧烈持续性疼痛或心前区压榨窒息样疼痛,结合心电图的变化及心肌酶谱变化诊断比较容易。然而,并不是所有的心肌梗死都有如此典型易辨的症状,相当一部分心肌梗死患者从起病,甚至整个病程中都无胸痛发生,而是以其他系统症状为首发症状,甚至无任何症状,称为无痛性心肌梗死(painlessmyocardial fnfarction,PMI),又称不典型心肌梗死。1 发生率
有资料研究表明,PMI占所有心肌梗死的30%,且随年龄增大,发生率增加。国外报道65岁以上老年心肌梗死无痛型占30%~60%[1]。然而,以上数据可能也抵估了PMI的实际发生率,一是以往急性心肌梗死的心电图诊断主要依据异常Q波,因而非Q波心肌梗死没有被发现;二是心肌梗死易导致心脏猝死,没有尸检证据而未发现;三是一部分心肌梗死患者心电特征随时间的推移而恢复正常,如果在梗死前短期内未做心电图检查,又无典型症状,这部分患者将被漏诊,故此PMI实际发生率远远高出以上统计数据。
2 发病机制
PMI发病机制没有明确定论,有报导称可能与神经病变、精神心理因素及免疫系统激活有关。心脏的感受器和传入神经在心肌缺血的感知中起重要作用。冠状动脉突然闭塞,在尚未释放足量代谢产物引起疼痛前,相应心肌已坏死,因此可产生PMI [2]。冠状动脉狭窄是逐渐形成,心肌长期缺血、缺氧,代偿性侧支循环形成AMI后不易引起疼痛。糖尿病患者心脏自主神经纤维变形、断裂,数量减少甚至消失,致使疼痛的感觉及传导阻滞。高龄患者神经系统敏感性差,痛觉阈值升高,这也是高龄患者多发生PMI的原因,老年患者常合并多种慢性病,原有疾病症状可能掩盖疼痛而致无痛。Conto认为既往有心衰、脑卒中、年龄>75岁、糖尿病、非白种人及女性是PMI的六大危险因素[3]。
3 临床症状
PMI首发症状多见于以下几个方面:
3.1心力衰竭
以心衰为主要以PMI在老年患者中多见,主要表现突发性胸闷、憋气、阵发性呼吸困难、咳嗽、咳痰、肺部罗音、肺部感染等,可以是原有心衰加重或新发生心衰。来自EMMACE研究小组的资料表明,PMI最多见的症状是气短,占31.8%,其次是虚脱[4]。
3.2胃肠道症状
胃肠道症状可表现为腹痛、腹泻、恶心、呕吐、呃逆、消化不良等,特别是下后壁梗死,疼痛发生在上腹部,易于消化道疾病混淆。呃逆常见于疾病严重患者,且很顽固,少数可有消化道出血或肠麻痹,甚至在查体时可有上腹部压痛及肌紧张。这类患者多伴有窦性心动过缓或其它缓慢型心律失常。 Lusiani等[5]报道33%的PMI首发症状表现为腹痛、呼吸困难伴腹胀、呃逆胀满感、收缩感或压榨感也是心肌梗死的一类特征性表现。
3.3低血压或休克
以休克首发症状常由于大面积心肌梗死(心肌损害达40%以上)或乳头肌、心室壁、室间隔穿孔,破裂所致。由于心排血量过低引起的脑缺血,患者感到虚弱、大汗、虚脱或有一过性意识丧失。
3.4脑部症状
PMI并发神经系统表现,主要为脑供血不足和脑血栓形成,神经系统症状与心肌梗死症状同时发生或在短期内先后出现,称为“心脑卒中”。更重要的是神经系统症状可能掩盖心肌梗死症状,主要表现有大脑局灶性障碍,大脑供血不足,以致意识障碍。
3.5精神症状
心肌梗死患者可以出现晕厥,恐惧、紧张、躁狂、精神病、心脏神经症、极度疲劳等精神症状。这些症状在老年患者较年轻患者更多见,多由于脑供血不足引起。
3.6外周血管栓塞
外周血管栓塞在极少数情况下能使医生考虑到心脏粘液瘤的诊断,但也可能是心肌梗死的一个信号,所以患者突然出现下肢变冷、湿润,出现肢端无脉是心肌梗死的另一个线索。
3.7心律失常
室性心律失常尤其是室性早博多见,还可有房性心律失常及不同程度房室传导阻滞,在60岁以上患者多见。近一半的左束支阻滞的心肌梗死患者无胸痛症状[6]。
3.8异位疼痛
异位疼痛可能表现为上腹痛、牙痛、颈部痛,软腭痛,肩臂痛,右侧胸痛、上颌痛等,罕见的部位有头部或大腿内侧。
3.9完全无症状
此类患者自始至终无任何症状,仅有ECG可疑心肌梗死图形,而无心肌酶学改变,可被核素扫描或心电向量证实,多见于灶性或陈旧性心肌梗死。有约一半的PMI患者无任何症状。
4 鉴别诊断
对来院就诊具上述症状的病人,急诊鉴别时,应重点考虑以下4个方面:⑴患者的年龄:因心肌梗死多发于中老年人,故对40岁以上的病人,要特别警惕;⑵高血压冠心病史:虽然一部分病人否认有冠 心病史,但若仔细询问,可以从高血压、糖尿病和家族史等方面发现有隐性冠心病的可能;⑶心肌梗死的诱发因素:如情绪激动、过度劳累、饱餐、气候突变等。均与发病有关;⑷心电图检查:心电图的改变是诊断心肌梗死的主要依据之一。当前心电图是一种较为普及且简单易行的检查方法,对疑似病例,应一律做心电图检查,有些病人在发病初期(梗死超急性期),心电图可能缺乏典型改变,也不可轻易放过,高度怀疑病例应当仔细观察,记录心电图的动态改变以便确诊,必要时应配合血清酶测定。 5 预后
PMI死亡率高于典型AMI症状者。PMI住院死亡率可高达64.9%,因此早期识别PMI十分重要。如在溶栓时间窗内要尽早溶栓,目的是使梗死相关血管早期(30-90分钟)、完全(血流达TIM3级)及持续开放;缩小梗死面积、改善心脏功能,使住院患者心力衰竭、恶性心律失常、心源性休克、室间隔破裂的发生率明显减少,出院后运动耐量和生活质量得到改善[7]。此疗法使AMI的30天病死率由25%~30%降低为7%~8%;PMI者确诊诊时间延迟,造成静脉内溶栓率低,治愈率大大下降。另外,年龄越大,死亡率越高,IN-CHF 注册研究显示年龄每增加1 岁,PMI死亡率升高2.8 %[8];性别对PMI预后的影响尚不确定,陈铁全研究报道[9],女性的预后比男性略好;也有不同的研究显示[10] ,女性PMI患者的总死亡危险率低于男性。因此对具有糖尿病史、心功能不全史、脑卒中来院就诊的高龄女性应高度警惕是否为心肌梗死,及时进行全导心电图、血清心肌酶及肌钙蛋白检测,及早诊断,有效救治;对冠心病高危人群及冠心病患者普及AMI有关知识,尽量缩短就诊时间,及早诊治;一旦发生紧急情况立即抢救,平卧,建立静脉通道,给药,吸氧,心电监护,待病情稳定,由医护人员推车护送入院治疗,以免发生意外。
6 预防
首先应积极预防动脉粥样硬化等冠状动脉病变的发生(一级预防)。如已发生,应积极治疗,防止病变发展并争取其逆转(二级预防)。已发生并发症者,及时治疗,防止其恶化,延长病人寿命(三级预防)。
一般防治措施 ①发挥病人的主观能动性,配合治疗,说服病人耐心接受长期的防治措施。②合理膳食:膳食总热量勿过高,以维持正常体重为度。超过正常标准体重者应食用低脂(脂肪占总热量<30%、动物性脂肪<10%)、低胆固醇(<500mg/d)膳食,并限制酒和蔗糖及含糖食物的摄入。③适当的体力劳动和体育活动:活动量应根据原来身体情况、体力活动习惯和心脏功能状态来规定,以不过多增加心脏负担和不引起不适感觉为原则。对老年人提倡散步(1小时/日,分次进行)、做保健体操、打太极拳等。④提倡不吸烟、不饮烈性酒。⑤药物治疗:静息时心电图或放射性核素心肌显影示已有明显心肌缺血改变者,宜适当减轻工作,或选用硝酸酯、B-阻制剂、钙通道阻制剂、抗血小板药物与抗凝剂及介入性治疗等。
参 考 文 献
[1]Sihurdsson E,Thorheirsson G,Sigvaldason H,et al.Ann InternMed,1995;122(2):96-102.
[2]王继涛,张秀明.不典型心肌梗死63例诊断分析.中国临床医生,2001,29(10):48.
[3]Canto JG,Shlipak MG, Rogers WJ,et al. Prevalence,clinical characteristics,and mortality amog patients with myocaldial infarction presenting wityout chest pain .JAMA ,2000 ,28(24):426-429.
[4]Dorsch MF,Lawrance RA,Sapsford RJ ,et al.JAMA,2000;283(24);3223-3229.
[5]Lusiani L,Perrone A,Pesavento R,et al,Angiology,1994;45(1):49-5.
[6]Shlipak MG,GO AS,Frederick PD,et al.JAm Coll Cardiol .2000;36(3):706-712.
[7]胡大一,主编.心脏病学实践2002规范化治疗.北京:人民卫生出版社,2002.119-120.
[8]Pulignano G, Sindaco DD, Tavazzi L, et al. Clinical features and outcomes of elderly outpatients with heart failure followed up hospital cardiology units :Data from a large nationwide cardiology database ( IN - CHF Registry) [J] .Am Heart J, 2002,143 : 45-55.
[9]陈铁全.影响心力衰竭预后的因素(附477例报告)[J].中国医师杂志, 2005,7 (5):667-668.
[10]祝善俊,徐成斌主编.心力衰竭基础与临床[M].北京:人民军医出版社,2001. 312-313.