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【关键词】牙体牙髓病学 标准化病人 临床教学
【Abstract】The application of standardized patient(SP)has not been widely used in Department of oral medicine.This article summarized some experiences of using SP in endodontic clinical probation teaching such as choice and training SP，the writing of scenario.We concluded that the use of SP had irreplaceable advantages.
【Key words】Endodontics Standardized patient Clinical teaching
牙体牙髓病学常用的教学方法是以理论课为主，辅以实验室仿头模操作练习和典型病例见习示教。传统的观摩式临床见习方法往往是老师对患者进行问诊、检查、做出诊断，学生则是被动的学习、模仿，没有切身体验的经历。近年来，由于高等医学教育规模扩大，在校学生人数急剧增加，使得教学资源格外紧缺；随着患者法律意识的增强，有权拒绝作为教学对象，使得学生临床见习的机会越来越少。而且大多数临床见习的时间是预定的，但是病人是随机的，见习当天病人的数目、病种的类型都无法控制，很难达到良好的教学效果。
标准化病人（Standardized patient SP）又称模拟病人、病人演员或病人指导者，指经过训练能恒定、逼真地模仿临床病人情况，在临床技能考试中扮演病人、教师和评估者等多重角色的人，可用于对医学生临床技能的教学、评估以及职业态度培养［1］。SP的应用在口腔内科尚属探索阶段，我院自2008年起将SP应用于牙体牙髓病学临床见习带教中，取得了满意的教学效果，现进行相关介绍和总结，希望可以对从事口腔内科教学的同行有一定的借鉴和参考作用。
一、SP的选择
SP的主要工作是角色扮演，他们能够表现出真正病人的反应，可以向学生提供模拟病情和口腔检查，同时可以在学生的具体操作过程中进行及时的指导，具有良好的表演能力、沟通能力和教学能力。由于要在规定时间内多次重复相同的病例剧本，SP应具有良好的体力、记忆力、注意力，并且守时、可靠，能够满足角色对年龄和性别的需要［2］。
按照自愿和择优的原则，根据SP的要求，我们从口腔学院一、二年级的研究生中挑选10名同学，利用业余时间进行培训。
二、SP的培训
培训教师对研究生讲解SP的由来，特别强调SP是起到扮演病人、指导者、考核者的作用，要求SP牢固树立这个观念，并按这些要求去训练自己，做到迅速适应各种病人角色，并能做到以公平、公正的态度对待每一位学生。具体的培训方法是：
首先SP在培训教师的指导下理解、熟悉2～3个病例剧本，剧本中的一部分内容是需要SP记忆的，例如熟记病史、临床表现、所需辅助检查和阳性体征、询问项目的正确表达，掌握各种病例的模仿要点。这部分内容主要考察学生采集病史和与病人沟通的能力，以对话的形式表现出来。要求SP的语言尽可能贴近生活，避免使用医学术语，例如：SP在模拟急性牙髓炎病例剧本（表1）时，要说“半边脸疼”、“扯得半边脑袋疼”，不能说“疼痛向同侧颌面部放射”。还有一部分内容是需要SP通过表情、语言和躯体反应表达出来的，例如症状和体征。SP通过观摩临床真实、典型病例，感受真实病人的情感、语言和肢体语言，使自己能够惟妙惟肖的扮演病人。
其次利用教学录像、仿头模型等教学手段，学生之间相互提问、讨论，教师答疑，巩固所学的基础理论知识，掌握病种的症状和体征，使SP在扮演病人的同时扮演教师，也就是可以对学生的问诊、检查等进行合理引导、正确指导。
最后，SP两人为一组，轮流扮演学生，模拟临床见习过程，根据不同的病例剧本演示不同的场景，每次3～5分钟，培训教师要及时观察SP表演是否忠于剧本要求，语言和肢体语言是否恰当，能否根据学生的问诊判断其问诊内容是否必要、有否漏问，学生的口腔检查方法是否正确并适时指导学生应该怎么做，并根据相应的检查表演出正确的阳性体征。例如SP在模拟急性根尖周炎病例剧本时，如学生做叩诊检查，SP要注意学生是否给病人交代检查的目的，是否先叩正常对照牙再叩病源牙，当学生检查正常牙时，SP应摇头示意无不适；当学生检查病源牙时，SP要捂腮，皱眉，发出呻吟声，表演出痛苦状。检查结束后，SP要提问学生叩诊结果的表示方法，特别叮嘱学生不要忘记叩诊分为水平向和垂直向两种，并对学生在叩诊过程中的整体表现给予总结和指导。
总之，SP通过培训要做的以下几点：①避免受背景知识影响，表演要忠实于案例，应按照疾病特点及培训教师要求来表演，除非培训教师另有指示，绝对不可自行更改、删除或增加症状或社会经历。②回馈适当，应提供有用且能促进学生学习的回馈，对于学生无法进行的事项，不要给予负面回馈，也不要挑小毛病。③“保持中立”，避免使用判断性的语句［3］。
三、SP病例剧本的产生和完善
培训教师选择牙体牙髓病学常见病和多发病编写典型病例剧本，剧本应便于模拟，区分难易，有利于学生问诊技能的逐步提高；同时，剧本设计应使学生做出明确诊断，不能模棱两可，更不能有错误的表述。我们设计的剧本有近30个，涉及牙体牙髓病学中的龋病、牙髓病、根尖周病、牙体硬组织的非龋性疾病等多个方面。在编写剧本时，有关疾病的发生、发展、演变的关键环节和对诊断有重要意义的内容在剧本中有明确的规定，SP不能随意改动；与疾病诊断无特定关系的某些既往史、个人史、家族史则给予SP一定的灵活度［4］。
在剧本的应用过程中培训教师也在不断发现问题，并进行不断改进。
四、SP的评估作用
SP作为评估者有一定的评估标准，标准包括：问诊内容、问诊技巧和临床检查、诊断、鉴别诊断和治疗设计。问诊内容按照病史采集的要求，包括与疾病有关的各种诱发因素、疾病主要症状、伴随症状、疾病发生、演变、就诊和用药情况以及与病情有关的既往史、个人史、家族史。问诊技巧包括收集资料的技巧和交流的技巧、提问要求有条理、有系统、时间安排得当、交流中要避免使用医学术语、言语得体、举止大方、态度和蔼、耐心细致、尊重病人、能够建立良好的医患关系。每一部分均有细化的评估标准，并将其分值化，用表格的形式以便于SP执行。
五、SP的考核
SP培训结束后，我们组织三批共30名实习学生对每位SP进行模拟病例问诊和检查，然后SP对学生的操作进行现场指导、评估，由培训教师和专家组成考核组进行现场考核，对同一问诊学生进行评分，考核组和SP评分结果进行统计学比较，结论应无统计学差异；同时让学生针对SP的教学进行评估，内容包括态度是否认真，表演是否逼真，评估是否客观、正确，是否具有一定的应变能力等等，根据统计结果和学生的评估决定SP是否合格［5］。
六、SP在牙体牙髓病学临床见习中的应用
我们从2008年开始，除传统观摩式见习带教模式外，每周由我们培训的研究生SP按照设计好的病例剧本进行2学时的问诊、查体，每次涉及牙体牙髓病学不同的疾病。
学生普遍反映，这种带教模式增加了见习的兴趣，可以主动参与见习过程，学生通过SP的评估和指导，按照剧本反复训练，问诊水平有了很大的提高；学生在不知不觉中学会了如何采集病史资料，如何介绍自己，如何获得病人的信任，锻炼了医患沟通能力。应用SP进行口腔检查训练，学生可以在SP上反复练习，经过训练的SP可以不厌其烦的鼓励学生不断操作，并给予指导，纠正错误，做出正确评价。这种在“真人”身上的见习更加接近于临床，缓解了学生面对真正患者的紧张情绪，为下一步的实习打下良好的基础。
各实习单位反馈的意见表明采用SP临床见习模式后，学生的“胆子”大了，自信心强了，问诊水平明显提高，医患矛盾减少，学生适应临床能力显著提高。
当然，SP也有自身的不足，SP本身不是真正的病人，虽然经过培训，但仍不能模仿病人的所有症状和体征；而且SP模仿的都是典型病例，但在临床实际工作中，经常遇到的是复杂病例；SP的培训、选拔需要大量的人力、物力和时间等［6］。但SP作为一种新型教学途径引入牙体牙髓病教学，确实取得了满意的效果，弥补了传统教学方式的不足，值得推广。
表1急性牙髓炎的病例剧本
参 考 文 献
[1]杨耀防，涂明华，占永平．标准化病人技术与临床技能多站考试应用［J］．医学教育探索，2003，2(1)：23-25．
[2]Chesser AM，Laing MR，Miedzybrodzka ZH，et a1．Factor analysis can be a useful standard sexing tool in a high stakes OSCE assessment[J]．Med Educ，2004，38(8)：825-831．
[3]姚厚山，王强.“改良标准化病人”的培训及其在外科临床病例讨论课中的应用［J］.西北医学教育,2009,17(4):832-833.
[4]李晓丹，李伟峰，韦莉萍．临床医学教育中培训和使用标准化病人的意义初探［J］.现代医院，2007，7(12)：140-142．
[5]张健，苏晓琳.标准化病人的培训、考核及管理［J］.临床和实验医学杂志,2010,9(23):1833-1835.
[6]余海波.浅谈标准化病人教学模式的利与弊［J］.当代医学,2010,16(16):161-162.
