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  • 您的位置:写论文网 > 会计审计 > 管理会计论文 > 法的本质论文 类风湿性关节... 正文 2019-11-13 07:51:47

    法的本质论文 类风湿性关节炎本质认识论文

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    类风湿性关节炎本质认识论文

    类风湿性关节炎本质认识论文 【摘要】浅述类风湿性关节炎的病因病机及辨证分型情况、证型分布规律。

    该病正虚邪实反复演化,缠绵难愈,因此了解其证型分布及各种证型的研究进展, 对于全面认识疾病的本质、提高防治效果具有重要意义。

    【关键词】类风湿性关节炎;
    病因病机;
    辨证分型;
    分布规律 1前言 类风湿性关节炎(rheumatoidarthritis,RA)是以累及周围关节为主的多系统 性炎症性的自身免疫疾病,本病多侵犯手、足、腕等小关节,如不及时治疗,病 情逐渐加重,最后可引起关节畸形、强直和功能丧失,导致不同程度的残疾。西 医普遍采用美国风湿病学会1987年修订的RA分类标准[1],对RA早期诊断存在一 定困难;
    治疗上尚缺乏根治本病的方案及预防本病的措施,且长期服药不良作用 较大。而中医药在防治RA方面具有较大的潜力与优势,正日益受到国内外医学 界的关注。中医药治疗RA的特色在于辨证论治,因此研究证型分布对于全面认 识疾病的本质、提高防治效果具有重要意义。现将近年来RA的中医证候学研究 进展概述如下。

    2RA中医证型的研究现状 2.1RA的病因病机 根据RA临床特征,当属于中医学“痹证”、“历节病”、“痹”等范畴。中医认 为寒冷、潮湿、疲劳、创伤及精神刺激、营养不良等均为本病的诱因。本病内因 为禀赋素亏,营血虚耗,气血不足,肝肾亏损或病后、产后,正气不足,外邪乘 虚而入;
    外因为居处潮湿、冒雨涉水、气候骤变等而感受风寒湿热之邪,以致邪 侵人体,注于经络,留于关节,痹阻气血而发病。风、寒、湿、热、痰、瘀等邪 气滞留肢体筋脉、关节,经脉闭阻,不通则痛,是本病的基本病机。外邪侵袭机 体,又可因人的禀赋素质不同而有寒热转化。若素体阳气不足,风寒湿邪入侵, 阻滞经络,凝滞关节,形成风寒湿痹。若素体阴气不足,有热内郁,与外邪搏结 形成湿热,耗伤肝肾之阴,使筋骨失去濡养;
    或风寒湿邪郁久化热,壅滞经络关 节,形成风湿热痹。病久邪留伤正,可加重气血不足、肝肾亏虚之候,并可致气 血津液运行无力,血滞而为瘀,津停而为痰;
    而邪痹经脉,脉道阻滞,迁延不愈, 亦可影响气血津液运行输布,或生痰或产瘀。旧病新邪胶着,而致病程缠绵,顽固不愈。

    2.1.1因虚致痹 2.1.1.1气血亏虚 气血是构成和维持人体生命活动的基本物质,气血充盛既可濡养机体又可 抵御外邪。气血亏虚则邪气乘虚而入,流注筋骨血脉,搏结于关节而发生关节痹 痛。《黄帝内经》在论述痹证的发病机制时指出:“血气皆少,感于寒湿,则善 痹骨痛”、“血气皆少……善痿厥足痹”、“粗里肉不坚,善病痹”。这些皆说明气 血不足,体质虚弱致皮肉不坚而病痹[2]。

    2.1.1.2肝肾亏虚 肝肾亏虚,一方面可致营卫气血滞涩不行,壅遏于骨节及周围而化痰、留 瘀,使关节肿胀疼痛变形,屈伸不利;
    另一方面,又因卫外不固,易于感受外邪, 风寒湿之邪乘虚袭人,阻遏营卫,壅滞经络,深入筋骨,促使病情加重[3]。《金 匮要略》在论述历节病的成因时指出:“寸口脉沉而弱,沉即主骨,弱即主筋, 沉即为肾,弱即为肝。汗出入水中,如水伤心,历节黄汗出,故曰历节”,即说 明了肝肾亏虚,水湿浸渍,伤及血脉留滞关节是历节病的主要病因病机,其中以 肝肾亏虚为病之本,寒湿内浸为病之标。

    2.1.1.3营卫失和 营卫之气具有濡养、调节、卫外固表、抵御外邪的功能。营卫之气不固, 风寒湿热之邪乘虚侵入,卫阳受损,卫阴偏盛,偏盛之卫阴逆行而成为内生之邪 气流注于关节,凝津成痰,阻络为瘀,而发为本病。正如《素问・痹论》曰:“荣 者,水谷之精气也……卫者,水谷之悍气也……逆其气则病,从其气则愈,不与 风寒湿气合,故不为痹。” 2.1.2感受外邪 2.1.2.1风寒湿邪入侵 RA多由风、寒、湿邪痹阻而成病。《素问・痹论》曰:“风寒湿三气杂至, 合而为痹。”《类证治裁・痹证》曰:“诸痹……风寒湿邪乘虚内袭。”久居潮湿 之地、严寒冻伤、贪凉露宿、睡卧当风、暴雨浇淋、水中作业或汗出入水等,外邪注入肌腠经络,滞留于关节筋骨,导致气血痹阻而发为风寒湿痹。风为百病之 长,其为阳邪,开发腠理,又具穿透之力,寒借此力内犯,风又借寒凝之积,使 邪附病位,而成伤人致病之基。湿邪借风邪的疏泄之力,寒邪的收引之能,风寒 又借湿邪黏着、胶固之性,造成经络壅塞,气血运行不畅,则筋脉失养,绌急而 痛发为本病。

    2.1.2.2湿热侵袭 久居湿热之地,外感风湿热邪、高温作业、素体阳气偏盛、喜食辛辣肥甘, 内有蕴热或久病而化热与风寒湿气和侵袭肌体壅于经络、关节,气血郁滞不通, 关节疼痛不能屈伸而为病。正如叶天士在《临证指南医案・痹》所言:“从来痹 证,每以风寒湿之气杂感主治。召恙不同,由于暑外加之湿热,水谷内蕴之湿热, 外来之邪,着于经络,内受之邪,着于腑络。”《类证治裁》指出:“寒湿郁闭阴 分,久则化热攻痛。” 2.1.3痰瘀痹阻 2.1.3.1瘀血痹阻 导致RA的病因众多,无论风、寒、湿、热之邪或正气虚弱,均可导致血 瘀的产生。在古代就有医家认识到痹证与瘀血有关,例如《杂病源流犀烛・诸痹 源流》曰:“痹者,闭也,三气杂至,壅闭经络,气血不行不能随时祛散,故久 而为痹。”《类证治裁・痹证》言:“痹久必有湿痰败血瘀滞经络。”清代王清任 《医林改错》中也明确指出:“痹证有瘀血”。吴启富等[4]对160例确诊为RA患者 的临床体征、血液流变学、微循环等方面进行了分析研究,发现该组病例78.1% 存在有血瘀证。现代医学认为,瘀血与局部缺血缺氧有关,与炎症病变及免疫功 能障碍有关。本病的关节肿胀、疼痛、运动障碍等表现,实质上就是病变关节的 缺血、缺氧与炎症病理的反应,因此用现代医学的病理学观点去分析血瘀与RA 发病的关系,也可认为血瘀与RA的发病有着非常密切的联系[5]。

    2.1.3.2痰浊痹阻 痰浊是由水湿停滞,聚湿而成。痰浊的形成有多方面的原因。如饮食不节, 脾失健运,或脾气虚弱,运化无力,水湿不行,聚湿成痰;
    外感湿邪,湿聚成痰;

    瘀血阻滞,经脉不利,水液道路不畅,水湿停滞,聚湿成痰。痰浊流窜骨节经络, 闭阻气血,而为本病。2.1.3.3痰瘀互结 痰瘀互结多在RA后期,外邪入侵经年累月,气血俱伤,化为败瘀凝痰而 为病。陈丽华等[6]对600例RA患者进行中医分型研究,结果显示痰瘀互结占7%。

    金实等[7]报道,179例RA患者中,肿胀局限,或有皮下结节者67例(占43.1%), 骨僵硬畸形者112例(占56.3%),提示痰瘀互结是本病重要的致病因素。

    2.2RA的辨证分型情况 1984年全国中医药学会内科学会痹证诊断、疗效评定标准(试行)确定了中 医痹证的证型及证候,将痹证分为湿热阻络证候、寒湿阻络证候、寒热错杂证候、 瘀血阻络证候、肝肾两虚证候、风邪偏胜证候、湿邪偏胜证候、热邪偏胜证候、 痰湿阻络证候、营卫不和证候、气阴(血)两虚证候。1988年4月在昆明召开的第 一届全国中西医结合风湿类疾病学术会议疗效标准将风湿四病分为:风重型、湿 重型、寒重型、化热型4型[8]。1993年中药新药治疗痹病的临床研究指导原则中 医辨证分为寒湿阻络证、寒热错杂证、瘀血阻络证、肝肾两虚、痰湿阻络5型[9]。

    1994年国家中医药管理局出版的《中医病证诊断疗效标准・痹的诊断依据证候分 类、疗效评定》[10]中将本病证候分为:风寒湿阻、风湿热郁、痰瘀互结、肾虚 寒凝、肝肾阴虚、气血亏虚6型。2002年《中药新药治疗类风湿性关节炎的临床 研究指导原则》[11]中医证候分为湿热痹阻证、寒湿痹阻证、肾气虚寒证、肝肾 阴虚证、瘀血痹阻证5型。

    当代医家在临床实践中根据个人的临床经验,总结出的辨证分型也不尽相 同。戴慎等[12]将本病分为风寒湿阻证、风湿热郁证、痰瘀互结证、肾虚寒凝证、 肝肾阴虚证、气血亏虚证6型。路志正等[13]将本病活动期分为卫阳不固、痹邪 阻络证,邪郁而壅、湿热痹阻证,缓解期分为痰瘀互结、经脉痹阻证,肝肾同病、 气血两损证。王义军等[14]进行了RA流行病学调查,初步归纳出常见的6种证候, 分别为:湿热阻络证、肝肾不足证、瘀血阻络证、气血两虚证、寒湿阻络证、痰 瘀阻络证。陈龙全等[15]将RA分为气血亏虚、肝肾亏虚、脾肾阳虚、风寒湿痹、 风湿热痹、寒热错杂、痰瘀阻滞等证型论治。曹惠云等[16]则将RA分为湿热阻络 型、寒湿阻络型、肝肾亏损、气血不足型。

    导师陈进春教授根据多年的临床经验,对于痹证病机主要强调虚、湿、痰、 瘀4个方面,至于辨证分型方面以2002年出版了《中药新药研究指导原则》一书 为主,但其标准中并未涵盖RA的一个重要病因――痰浊,不能满足临床研究的 需要,故将痹证主要分为湿热痹阻证、寒湿痹阻证、肾气虚寒证、肝肾阴虚证、痰瘀痹阻证5种常见证候类型。

    2.3RA中医证型分布规律 RA的不同证候在年龄、病程、地域上存在差异。一些调查研究从不同侧 面反映了RA证候相应的分布规律。邓兆智等[17]在对RA患者的症象、舌脉及关 节状况进行调查后发现,在湿热阻络、寒湿阻络、寒热错杂、瘀血阻络、肝肾两 虚、瘀湿阻络、营卫不和、气阴(血)两虚等8种证型中,肝肾两虚为最常见的证 型,寒热错杂者次之。多数患者都有不同程度的瘀血、热象表现;
    证候单纯者少 见,两种或两种以上证候兼有者多见。何卫等[18]对182例RA住院患者中医证候 及X线分期进行比较分析,发现X线分期在疾病的活动期及缓解期的分布具有一 定规律,湿热、风湿热二证候X线Ⅰ期分布明显多于痰、血瘀、肝肾亏虚三证候, 而前者的X线Ⅳ期分布明显少于后者,其分布差异具有显著性。肖明霞等[19]对 166例RA患者进行观察研究,结果显示不同证型间患者性别、血红蛋白、血沉分 布相同,差异无统计学意义(P>0.05);
    不同证型患者血小板分布不同,组间两两 比较差异有统计学意义(χ2=10.130,P=0.038)。于秀明等[20]对202例RA患者的舌 脉象、关节状况、证候分型以及年龄、病程与分型关系等调查,结果显示RA患 者关节以疼痛、僵硬、肿胀者居多,疾痛早期以寒湿痹阻型、肾气虚寒型多见, 晚期以瘀血痹阻型为主。

    3结束语 RA是一种病因尚未明了的慢性全身性自身免疫性疾病,可能与内分泌、 代谢、营养、地理、职业、心理和社会环境的差异、细菌和病毒感染及遗传因素 等方面有关系。大多数西药可能出现的不良反应如感染、骨质疏松、股骨头坏死、 肝肾损害、胃肠道不良反应,严重者有消化道溃疡、出血、穿孔等。这使得患者 又担心药物不良反应或对药物实际作用效果信心不足,从而又加重了患者的心理 负担,降低了从医性,给临床治疗带来困难。因此开发毒性小和不良反应轻的药 物是一个急需解决的问题。中医辨证分型治疗RA疗效可靠[21],又可减轻西药不 良反应、改善患者生活质量,患者易于接受。但本病正虚邪实反复演化,病邪缠 绵,邪毒相搏,又致病情复杂,表现变化多端,给临床治疗带来困难。因此了解 其证型分布及各种证型的研究进展,对于全面认识疾病的本质、提高防治效果具 有重要意义。

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