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【关键词】全身麻醉 颈丛阻滞 甲状腺手术
甲状腺是机体重要的内分泌腺之一，主要分泌甲状腺激素，影响全身组织的氧化代谢和生长发育。许多甲状腺疾病可以通过手术治疗，甲状腺手术的麻醉方法很多，每种麻醉都各有利弊，结合甲状腺手术的麻醉特点，我们在2009年1月—2009年6月，对巨大甲状腺肿瘤、双侧或单侧多发甲状腺肿瘤、甲亢病人，需范围广时间长的甲状腺手术，采用全身麻醉加颈丛阻滞并观察全身麻醉加颈丛阻滞与单纯全麻、单纯颈丛阻滞在甲状腺手术的优缺点。
1 一般资料与方法
选择ASAⅠ—Ⅱ级甲状腺手术病人42例，男9例，女33例，年龄在20—45岁，其中：巨大甲状腺肿瘤5例、双侧或单侧多发肿瘤较大有气道压迫症状33例、甲亢4例，经治疗及术前准备具备手术指征拟行甲状腺大部切除手术。随机分三组，每组14例。Ⅰ组：全麻加颈丛阻滞，Ⅱ组：单纯全麻组，Ⅲ组：单纯颈丛阻滞组。
术前肌注苯巴比妥钠0.1g，东莨菪碱0.3mg,Ⅰ、Ⅱ组均用咪达唑仑0.2mg/kg、芬太尼4ug/kg,依托咪脂0.3mg/kg、氯化琥珀胆碱2mg/kg、快速诱导行气管插管后控制呼吸以阿曲库铵间断静注，七氟醚吸入、异丙酚6—8mg(kg/h）微量泵输注维持麻醉。Ⅰ组在诱导后行双侧颈丛阻滞，方法：与胸锁乳突肌后缘终点或与颈静脉交叉处上0.5mm处垂直进针0.3—0.5mm即在双侧颈阔肌表面或颈阔肌筋膜下分别注0.25%布比卡因15ml。Ⅲ组颈丛阻滞为颈深加颈浅，方法：双侧颈浅丛同Ⅰ组，颈深丛选择肿瘤较大侧或多发侧以胸锁乳突肌与颈静脉交叉处外侧缘为穿刺垂直进针，触及C4横穿处，回抽无血及脑脊液即在该点注入0.25%的布比卡因6—8ml。术中监测血压、呼吸、血氧饱和度、心电图、呼气末二氧化碳。记录术中血压、脉博的变化，异丙酚、阿曲库铵、七氟醚的用量，气管插管拔管时间，术后12小时内血压、呼吸及镇痛药的用量。
2 结果
术中Ⅰ、Ⅱ组病人血压呼吸波动保持术前±10%范围。Ⅲ组病人腺体较大牵拉上下极时多数病人都有不同程度的诉疼或呻吟，需追加辅助用药。Ⅲ组中有1例病人由于耐受不了手术牵拉和体位不适无意识躁动致使手术无法进行改为全麻完成手术。术中Ⅰ组异丙酚、七氟醚用量较Ⅱ组明显减少(p<0.01),气管拨管时间明显提前(p<0.01)。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组术后均给予自控静脉泵镇痛，术后需要追加镇痛药物的病人分别为1、3、7例。各组术后均常规鼻导管吸氧，血氧饱和度均>97% 。 3.讨论
根据甲状腺解剖和手术特点,术中要求病人无体动,无咳嗽,无吞咽。从解剖上看,甲状腺上极受来自于迷走神经的喉上神经支配，而且甲状腺外邻迷走神经及交感神经干，后邻喉返神经。因此即使颈丛神经阻滞非常完全，当手术处理甲状腺上极时，或手术牵拉气管时，病人都会产生不适感，为消除上述不适有可能需用过多的辅助用药而使麻醉危险性增大。[1]对于精神紧张，情绪不稳定的病人，甲亢尚未完全满意控制以及甲状腺较大或胸骨后甲状腺有压迫症状的病人，宜选用全身麻醉，全身麻醉可以消除手术时牵拉不适感，气管内插管可以维持呼吸道通畅，增加手术麻醉的安全性，[2]可以弥补局麻和神经阻滞等方法的不足，而且没有局麻下采用过多辅助用药引起的呼吸抑制或呼吸道不通畅.维持术后循环稳定。七氟醚血/气分配系数小，麻醉诱导快，清醒快，对循环干扰小。异丙酚具有起效快，血浆中清除半衰期短，苏醒完全，并有一定镇痛作用，同时对交感神经有一定的抑制，使心率减慢，血压降低。异丙酚—七氟醚静吸复合麻醉过程平稳且易控制，颈丛阻滞麻醉简单易行。全麻加颈丛阻滞优点在于提高了术区局部麻醉效果，使全麻药用量减少，在有颈丛作用下缝合皮肤，病人无痛，因而可提前减浅麻醉，清醒从容平稳，拔管时间不受限制，避免了单纯全麻清醒期病人因缝皮或创口疼痛所引起的躁动。缩短病人清醒时间，自主呼吸良好的情况下拔管，令病人咳嗽、发音可以观察有无喉返神经损伤。
为了增强麻醉的安全性，术前应注意化验资料、体格检查、了解患者心肺功能情况，对精神紧张，情绪不稳，应使病人充分安静，避免情绪波动。麻醉前准确的预测评估有助于降低麻醉风险，预计有气道异常或疑有难度的病人应做好技术上和麻醉器械上的准备。术中除严密监测血压、脉搏、呼吸改变，注意血氧饱和度、心电图的变化外，还必须与术者保持密切配合，出现异常情况及时处理。手术结束由于可能存在手术切口出血、水肿、敷料包扎过紧、气管软化塌陷、喉头水肿、呼吸道分泌物堵塞，[2]苏醒期由于全麻药、麻醉性镇痛药以及肌肉松驰药的残余作用导致呼吸抑制通气不足，所以加强呼吸道管理尤为重要，必须待病人完全清醒，保护性咽喉反射完全恢复后拔管，拔管后应注意有无气管塌陷可能，如拔管后突然出现呼吸道梗阻或不畅，应讯速采取有效措施以保证呼吸道通畅。
参 考 文 献
[1] 王鹏宇.颈丛阻滞不适合甲状腺手术.临床麻醉学杂志,1998,14:194.
[2] 刘俊杰,赵俊,主编.现代麻醉学.第二版.北京:人民卫生出版社,1996.741—742.
