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冠心病心绞痛是心血管系统的常见病、多发病,近20年来,心脏介入术、血管重建术降低了心肌梗死发病率及死亡率,但与此同时却大大增加了医疗费用。近年来,我们在借鉴中西医对冠心病心绞痛诊疗研究成果的基础上,结合多年来的诊疗经验,研制了协定处方怡心汤。本研究主要探讨怡心汤抗心肌缺血的临床疗效及机制,为益气活血法治疗心绞痛提供依据。
1 临床资料
1.1 一般资料
全部病例均系本院心内科2005年6月－2009年5月期间住院和门诊患者,共215例,采取数字表法随机分为2组。治疗组110例,其中男性73例,女性37例；年龄45～84岁,平均64.56岁；病程0.6～26年,平均9.05年；伴高血压者59例,高脂血症41例,糖尿病者10例；稳定型心绞痛87例,不稳定型心绞痛23例；心绞痛分级：Ⅰ级13例,Ⅱ级52例,Ⅲ级35例,Ⅳ级10例。对照组105例,其中男性71例,女性34例；年龄44～82岁,平均62.47岁；病程0.4～24年,平均8.65年；伴高血压者57例,高脂血症39例,糖尿病9例；稳定型心绞痛85例,不稳定型心绞痛20例；心绞痛分级：Ⅰ级11例,Ⅱ级51例,Ⅲ级34例,Ⅳ级9例。2组患者中医辨证均为气虚血瘀型。2组患者在年龄、病程、心绞痛轻重分级、中医证型构成及合并症等方面,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。
1.2 西医诊断标准 高中数学论文发表
根据1979年国际心脏病学会/世界卫生组织(ISFC/WHO)临床命名标准化联合专题组所提出的“缺血性心脏病的命名及诊断标准”[1]；心绞痛分级参照1972年加拿大心血管学会对心绞痛制订的分级标准[2]。
1.3 中医辨证分型
参照“中药新药治疗胸痹(冠心病心绞痛)的临床研究指导原则”[3]制定的气虚血瘀证辨证标准。主症：胸闷,气短；次症：气短,神疲,乏力,自汗,懒言；舌、脉象：舌质淡黯、紫黯或有瘀点瘀斑,脉细弱或沉涩。具有主症和次症至少2项,结合舌、脉象,即可诊断。
1.4 排除标准
血压超过180/110 mm Hg(24/15 kPa)者；经检查证实为冠心病急性心肌梗死以及其他严重心功能衰竭者；重度肺功能不全,重度心律失常；肝、肾、造血系统等严重原发性疾病以及精神病患者；18岁以下；妊娠或哺乳期妇女；对中药过敏者；未按时用药,无法判断疗效或资料不全等影响疗效判断者。
2 方法
2.1 治疗方法
对照组给予常规西药治疗(口服肠溶阿司匹林75～150 mg/d,口服或静脉滴注硝酸酯类、辛伐他汀)。治疗组在常规西药治疗的基础上加用怡心汤[主要组成：黄芪30 g,丹参30 g,党参15 g,山楂10 g,三七粉(冲)3 g,红花10 g,川芎10 g,水蛭6 g,葛根10 g,桔梗3 g,牛膝6 g,降香6 g,炙甘草10 g。由本院中药房调配],水煎,每次煎汁约200 mL,三七粉冲入药汁中,分早晚口服。每日1剂,4周为1个疗程,共治疗1个疗程。
2.2 检测指标与方法
主要中医证候参照“中药新药治疗胸痹(冠心病心绞痛)的临床研究指导原则”[3]中症状分级量化标准,按无(-)、轻(+)、中(++)、重(+++)4个等级计分,每个“+”计1分,“-”计0分。临床症状及体征包括胸闷、胸痛、心悸不宁、舌黯或有瘀点瘀斑,脉涩。心电图变化,血液流变学指标的改变；肝、肾功能,血、尿常规,血糖,血脂的变化；同时检测治疗前后血清C-反应蛋白(CRP,采用免疫透射比浊法测定)和血小板聚集率(PAG,采用比浊法)。
2.3 疗效标准
参照“中药新药治疗胸痹(冠心病心绞痛)的临床研究指导原则”[3]及1979年中西医结合治疗冠心病心绞痛及心律失常座谈会制定的“冠心病心绞痛心电图疗效评定标准”[4]。
2.4 统计学方法高中数学论文发表
采用SPSS13.0统计分析软件进行统计学处理。对所测结果进行正态性及方差齐性检验。计量资料采用t检验,如方差不齐则采用t′检验,计数资料构成比采用卡方检验。
3 结果
3.1 2组中医证候疗效比较(见表1) 表1 2组冠心病心绞痛患者中医证候疗效比较(略)
治疗组在改善中医证候方面疗效优于对照组(P＜0.05)。
3.2 2组心电图疗效比较(见表2) 表2 2组冠心病心绞痛患者心电图疗效比较(略)
2组治疗后心电图均有一定改善,组间比较,治疗组优于对照组(P＜0.05)。
3.3 2组治疗前后血液流变学指标变化比较(见表3) 表3 血液流变学指标2组治疗前后比较(略)
治疗组血液流变学各项指标水平较治疗前降低(P＜0.05或P＜0.01)；对照组除全血高切粘度、红细胞压积外,其余3项指标水平与治疗前比较均降低(P＜0.05或P＜0.01)；2组治疗后比较,除血浆粘度、纤维蛋白原外,治疗组其余各项指标水平均低于对照组(P＜0.05)。
3.4 2组治疗前后血清C反应蛋白、血小板聚集率比较(见表4)表4 2组冠心病心绞痛患者治疗前后CRP、PAG比较(略)
治疗后2组CRP、PAG水平均降低,但治疗组两者的含量低于对照组(P＜0.05或P＜0.01)。 高中数学论文发表
3.5 不良反应
治疗组用药期间有2例出现腹部不适,症状轻微,能耐受,约0.5～1 h症状自行缓解；对照组在开始服药5 d内有4例出现头痛,1例出现头胀、恶心,因患者能耐受而原量或减量服药,7 d后上述不适消失,顺利完成疗程。
4 讨论
冠心病心绞痛属于中医“胸痹”、“心痛”等范畴。在《内经》中有“心痛者,脉不通”及“脉者,血之府也……涩则心痛”的记载。汉代张仲景《金匮要略·胸痹心痛短气病篇脉证治第九》正式提出“胸痹”的名称,认为其病机为“阳微阴弦,即胸痹而痛,所以然者,责其极虚也”；《医林改错》记载：“元气既虚,必不能达于血管,血管无气必停留为瘀。”因此,正气不足是胸痹的病理基础,而气虚血瘀为基本病机。怡心汤是本院心内科根据长期临床经验制定的协定处方,方中黄芪、丹参两药量大力宏为君药。其中黄芪为补气要药,补五脏诸虚、益元气、壮脾胃,既能升补脾气,以壮后天之本,又可益肺固表,且补气扶正以行血,使心气得复,鼓动有力,血行通畅,即所谓“气行则血行”；丹参既能活血祛瘀,又有益心补心之用。二者相合,共奏益气活血、标本兼治的效果。辅以党参、山楂、红花、水蛭、三七粉,更增强本方益气活血、祛瘀止痛之力。因黄芪、三七等为温燥之品,水蛭等活血化瘀药易耗伤阴血,且瘀血内停,日久化热,故与葛根、丹参配伍以清热生津养血；葛根、川芎升发清阳,降香理气止痛,桔梗载药上行,牛膝引药下行,一升一降调畅气机,使气血上下贯通；炙甘草益气,调和诸药。全方共奏益气、活血、化瘀通脉之效, 于是气旺、血活、脉通、痛止,而胸痹可除。现代药理研究证实,黄芪能扩张冠状动脉,具有增加冠脉储备功能,增加心肌收缩力和心排血量,并可清除氧自由基,提高心肌耐缺氧能力,改善心脏代谢,抑制血小板内钙调蛋白和血小板功能；丹参具有抗凝血、促纤溶及较强的扩冠作用；党参能通过抑制体内亢进的血小板功能影响血栓形成,增加脑及内脏的血流量；川芎的主要成分是川芎嗪,能显著降低血液粘度,抗血小板聚集,减少红细胞压积,降低纤维蛋白原水平；水蛭、红花有较强的扩冠、改善微循环作用,可改善血流动力学指标,同时具有钙拮抗作用,可抑制血小板聚集及血栓形成,降低血液粘滞性；牛膝有解痉、活血、止痛等功效；三七可增加冠脉血流量,减慢心率,增加心肌收缩力；葛根可增加冠脉血流量,松弛血管平滑肌,降低外周血管阻力,对改善缺血、梗死心肌的代谢有良好作用。纵观全方,其药理作用是多方面的,而抗凝血、扩张冠脉、改善心肌缺血的作用较为突出,从而达到治疗冠心病心绞痛的目的。高中数学论文发表
现代医学认为,冠心病心绞痛主要是由于血管内皮细胞损伤、脂质浸润、血液粘稠度增高、血小板聚集引起的血管狭窄,导致心肌缺血缺氧。冠心病大多与动脉粥样硬化有关。随着动脉粥样硬化性疾病病因学中炎症学说的提出,CRP被认为是炎症标志物中预测冠状动脉事件的最强指标[5]。CRP与动脉粥样硬化性疾病的发生过程直接相关,它可诱导单核细胞表达细胞因子,激活凝血系统和补体系统,导致机体凝血、纤溶机制失衡,增加心血管事件的危险[6]。本研究结果显示,怡心汤可抑制血小板聚集；改善血液流变学,降低血液粘度,促进血液循环,防止血栓形成；减轻冠脉炎症反应,抗动脉粥样硬化,从而增加冠脉血流量,减轻心肌缺血,起到改善冠心病心绞痛的作用。
