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【关键词】痛泻要方 肝木乘土
痛泻要方最早见于《丹溪心法》，在《医学正传》中称其为痛泻要方，《古今医统大全》中又名白术芍药散，《叶氏女科》中称其为白术防风散，而在《不知医必要》中又名防风芍药汤。全方由炒白术、炒芍药、炒陈皮、防风四药组成；主治痛泻，症见肠鸣腹泻，大便泄泻，泻必腹痛，舌苔薄白，两关脉不调，左弦而右缓者；功效为补脾柔肝，祛湿止泻。笔者在多年的方剂教学中，关于其病机与药物配伍的关系屡有疑惑，细读各家方论，亦发现各有偏颇，今笔者在此以学习的态度略表浅见。
关于病机。本方主治痛泻，根源于肝旺脾弱。泻责之于脾，痛责之于肝，肝责之于实，脾责之于虚。脾虚肝实，故而痛泻。从五行学说来看，肝脾之间是相克的生理关系，所谓木克土；而相乘则是病理关系，所谓木乘土。在木乘土中应分清主次，一种是由肝气太旺横逆而乘脾土，一种是脾虚不能自保而被肝木所乘。前人有“实则乘其所胜或反悔其所不胜，虚则所胜乘之或所不胜反诲之”之言。关于治法。
由肝旺而成的木乘土证，其脾不一定就虚，而由脾虚所致的木乘土，其肝就未必横逆。故而在确立治法时，总的方向是扶土抑木，但扶土和抑木应该有主有次。以肝旺为主者，重在抑木，佐以扶土；以脾虚为主者，重在扶土，佐以抑木，正所谓治病求本。关于方药。方中白术苦甘而温，补脾燥湿；白芍酸寒，柔肝缓急止痛；陈皮辛苦而温，理气燥湿，健脾和胃；防风辛散，升肝理脾。关于运用。现在常用于急慢性肠炎或过敏性肠炎、神经性腹泻等属土虚木乘者。今人认为此方是平肝止泻的代表方，善治“痉挛性腹泻，痛一阵，泻一阵，脉弦。”
有医家认为，痛泻要方为抑木扶土的代表方。其中防风、白芍敛肝，陈皮理脾胃之气，这三味药均无扶土作用。扶土只有白术一味，从药味来说，扶土不成气候，可知此方必是以抑木为主。更言若真是立扶土抑木之法，则当选黄芪建中汤为宜。方中以黄芪、大枣、甘草、桂枝、饴糖补脾建中，而佐以抑敛肝气的白芍，正符合扶土为主，佐以抑木的原则。笔者认为若单从药的味数来定论则有失公正。首先方中药虽四味，但各有轻重，以白术为最，用药达90克，而白芍仅60克，陈皮45克，防风30克。可见其用意在补土主为，而非以抑木的白芍为主，白术量大且以炒炙为君以补脾虚。白芍为臣柔肝缓急止痛，医家陈士铎言“夫平肝之药，舍白芍实无第二味可代。”在此白芍与白术配伍，于土中泻木，不能不佩服制方者的用意巧妙。佐以陈皮理气和中，既能解除因脾虚消化不良，腹内多胀气的症状，又能解除脾虚运化无力所致的湿滞中焦。更妙之处在防风，用量最轻，仅30克。然其轻能散肝，香能舒脾，在此举足轻重。此方所主病虽病之源在脾，而做祟之处在肝。因此在治法上既不能一味补脾土，否则成了纯补益剂；又不能一味抑肝木，否则成了平肝潜阳之方。在此木旺仅是在脾虚的基础上相对旺盛，故而要在补的基础上才可抑木，否则有背于治病求本的思想。肝在五脏中是个相对特殊的脏器，体阴而用阳，不论何时都不能忽视其升发的本性，于是笔者认为防风在此便是方中一个亮点。一则对脾胃来说，防风为引经药，能引领诸药入脾胃。正如李杲言：“若补脾胃，非此引用不能行。”且防风能祛风胜湿又兼升阳止泻，对脾虚湿滞、湿留泄泻可谓一举两得。二则对肝木而言，防风为风中润剂，有散肝且润而不燥的特性，非常吻合肝的特点。《素问·脏气法时论》言：“肝欲散，急食辛以散之。”方中与白芍配伍，一敛一散，一升一降。既防肝木相对过旺而乘脾土，又不至于过分压抑而失肝的本性。如龙胆泻肝汤中用柴胡，左金丸中用吴茱萸，一贯煎中用川楝子都是为了符合肝性升散的本性，以免火气越折越旺的弊端。 纵观全方，简单的四味药则处理了肝脾之间的矛盾，不失为和解剂；而又有主有次，层次分明；更是构思巧妙，用意独到。以往笔者在教学中总是感觉把握不定，底气不足。经过细读医家对此方的评论再结合自己的观点，已然觉得眼前明亮，再上讲台时便心中有数。
