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【摘要】 目的 探讨经头皮冠状切口入路治疗复杂颌面部骨折的效果。方法 对25例应用经头皮冠状切口入路行面部复杂骨折坚固内固定病人的临床资料进行回顾分析。结果 25例中7例术后出现脑脊液漏，5例出现神经损伤症状，3例头发部分脱落。X线片显示骨折处对位良好。结论 经头皮冠状切口入路治疗复杂颌面部骨折减少了颌面部的切口，利于美观，但创伤增大，并发症增多。
【关键词】 冠状切口 颌骨骨折 坚固内固定
［ABSTRACT］ObjectiveTo assess transscalp coronal incision for complicated maxillofacial fractures.MethodsA retrospective analysis was made in 25 patients received firm fixation for complicated maxillofacial fractures through coronal incision approach.ResultsLeakage of CSF was recorded in seven cases (7), nerve injury (5), and partial alopecie (3). All fractures showed good contraposition on Xray.ConclusionThis coronal incision approach for complicated facial fractures is of less incision and beautiful outlook, but with increasing of wound and complications.
［KEY WORDS］coronal incision; jaw fracture; firm internal fixation
头皮冠状切口自20世纪70年代以来成为颅颌面外科最常用的手术入路，由于显露范围广，切口位置隐蔽，术野显露充分，被广泛地应用于眼科、耳鼻咽喉科、口腔颌面外科外伤的处理以及外伤后继发畸形的二期整复等。本文对25例因车祸导致的复杂颌面部骨折病人行经头皮冠状切口入路坚固内固定治疗，现将结果报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料
2000年12月～2006年6月，青岛大学医学院附属医院口腔颌面外科行经头皮冠状切口入路面部复杂骨折坚固内固定治疗病人25例，男20例，女5例；年龄20～54岁，平均33.4岁。17例颧骨颧弓和上颌骨单发或多发骨折，10例并发下颌骨骨折、髁状突骨折，15例并发颅底骨折伴脑脊液鼻漏、耳漏。并发颅底骨折的病人，在脑脊液漏停止后1周手术。做全冠状切口14例，次全冠状切口11例，在冠状切口基础上加用口内切口19例。
1.2 手术方法
术前病人剃光头，自一侧耳屏前下端经头顶至对侧耳屏前相应位置，距发际3.0～4.0 cm画线作为切口线，切口最低处位于耳垂平面。用5 g/L利多卡因（含5 mg/L肾上腺素）在切口区作帽状腱膜下注射。切口深达帽状腱膜下疏松组织层面，翻头皮瓣，使用头皮夹及双极电凝止血。在眶上缘上方0.5 cm 处找出眶上神经，切开骨膜，游离眶上神经血管束，凿除骨孔下方骨质以利神经血管束游离。颞区沿颞浅筋膜向下剥离，紧贴颧弓上缘处切开颞深筋膜浅层，分离暴露颧弓上缘，作骨膜下分离至颧弓、眶上缘。沿骨膜向下分离，解剖分离眶外缘，越过颧额缝至颧突。19例病人经口腔内前庭沟做附加切口，向内上沿上颌窦前壁、眶下缘分离鼻眶区，暴露眶内侧、鼻骨、梨状孔缘，与冠状切口贯通。完全暴露骨断端之后，给予复位后应用不同规格的微钛板作坚固内固定。7例病人因上颌窦前壁骨质粉碎性骨折，摘除骨质碎片后做上颌窦前壁微钛板固定作为支架。
1.3 术后处理及复查
病人均在术后于两侧颞部放置负压引流，头帽 加压包扎，局部冰袋冷敷，第7～10天拆线。术后2周拍摄面部曲面断层片、颅脑正侧位片，判定复位情况；观察咬合关系及额神经、面神经的颞支、颧支、颊支的损伤情况，术后1月、3月、6月、1年复诊，观察神经支配、面形满意度、切口缝合处头发脱落情况。
2 结 果
本组25例病人术后有7例出现脑脊液鼻漏，5例出现暂时性额纹消失等神经损伤症状。 术后X线片显示骨折处对位良好，1、6、12月复诊并发症情况见表1。病人对上下颌牙齿咬合关系及面形恢复均表示满意。
表1 病人术后复诊并发症情况(例，n=25)并发症术后1个月术后6个月术后12个月额纹消失550眼睑闭合困难300局部头发脱落1893
3 讨 论
颌骨骨折治疗的目的是达到形态和功能的恢复，正确的手术入路与良好的内固定是获得最佳效果的保证。自从20世纪70年代开展经头皮冠状切口治疗先天性颅颌面畸形手术以来，此手术径路得以确立，目前已成为颅颌面外科常用的手术切口之一。对于颌面部复杂骨折，许多学者应用经头皮冠状切口、面部小切口联合口内切口的方法来进行处理[1～3]。本文对25例复杂颌面部骨折采用经头皮冠状切口入路坚固内固定治疗，取得了满意效果，手术并发症大大减少。
临床证明，对于颧骨复合体或面中份多发性骨折、颧骨或颧骨复合体粉碎性骨折、面中份骨错位愈合的陈旧性骨折手术治疗，可以选用经头皮冠状切口入路。
3.1 手术的并发症
有研究认为，经头皮冠状切口入路坚固内固定治疗复杂颌面部骨折术后并发症主要为面神经颞颧支麻痹，颞窝凹陷，秃发，瘢痕，角膜擦伤，感觉麻木和异常，头皮血肿和感染等[4]。
有作者认为，冠状切口的术后并发症主要是面神经颞支损伤[5]。该神经自腮腺穿出后，越过颧弓与颞浅动脉额支向前上共行于颞浅筋膜深面。我们手术时在眶上缘上1.0～2.0 cm处进入额肌，在颞区下翻冠状头皮瓣时常规在颧弓上 2.0 cm 处切开颞深筋膜浅层，在颞浅脂肪垫内向下解剖至颧弓上缘，避免损伤面神经，并减少翻开和牵拉皮瓣时对神经的损伤。
冠状切口术后瘢痕畸形可能与缝合时的不细致有关。我们在缝合时应用30可吸收线严密缝合帽状腱膜和头皮下层，50可吸收线缝合头皮，可有效减轻瘢痕的形成，愈合后有良好的外形，并可以减少头发的脱落。有少数病人出现头皮麻木和感觉异常，这与眶上神经受损伤有关。
冠状切口术后病人可能出现头皮下血肿、感染及毛发缺失，这可能与术中知名动脉结扎不全、电凝止血和钳夹止血有关。电凝止血和钳夹止血增加了损伤毛囊的可能性。另外，头皮切开时方向应与毛发垂直方向一致，以避免秃发。面神经额支麻痹和颧区或顶区感觉异常和麻木，绝大多数为暂时性，1年后基本恢复。冠状切口创伤较大，并发症较多，对于发迹过高的病人，如果切口过于靠前，可能出现术后瘢痕外露，影响美观。术后注意加压包扎及抗感染治疗，防止头皮血肿的形成。
3.2 经头皮冠状切口的优点
经头皮冠状切口治疗颅颌面骨折，能够直接显露术区，尤其对错位愈合的陈旧性骨折或多发骨折，复位确切，固定牢靠，保证了手术的质量和效果。以往采用局部小切口虽然也能直观地显露术区，确切复位，但其术后瘢痕明显，影响外观。头皮冠状切口隐蔽安全，暴露充分，可在直视下操作，避免了多处切口及瘢痕等并发症，符合医学美学观点，提高了手术质量和效果，尤其是对于错位大、复杂的骨折，效果更好。
【参考文献】
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[2]邵山,张诗雷,徐兵,等. 面中部骨折整复方法的探讨(附41例报告)[J]. 山东大学基础医学院学报, 2005,19(1):4142.
[3]陆守昌. 38例面中部骨折的治疗[J]. 中华创伤杂志, 2001,17 (6):333.
[4]ABUBAKER A O, SOTEREANOS G, PATTERSON G T. Use of the coronal surgical incision for reconstruction of severe craniofacial injuries[J]. J Oral Maxillofacial Surg, 1990,48:578586.
[5]夏德林,归来,张智勇. 头皮冠状切口并发症分析及防治[J]. 中华整形外科杂志, 2005, 21(4):255257.
