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1 D-二聚体在体内的形成机制及意义
血浆D-二聚体的分子量为18400-202000，是交联纤维蛋白单体经活化因子交联后，再经纤溶酶水解作用后所产生的一种特异性终末降解产物。生理状态下，机体内保持着凝血与纤溶的动态平衡，以保证纤维蛋白及时形成和消除。在病理状态下，凝血与纤溶的动态平衡遭到破坏，凝血倾向增强，从而纤维蛋白降解产物增加，导致D-二聚体含量增加[1]。目前认为，在反映体内凝血酶纤溶活性时，以D-二聚体检测最为理想，其水平升高者表示体内继发纤溶活性增高，是血管内高凝状态和血栓形成的重要标志物。纤维蛋白降解产物中，只有D-二聚体碎片可反映血栓形成后的溶栓活性，其定性或定量检测可提示活动性纤溶的存在，其含量增高提示体内有血栓形成及溶解的发生，有助于血栓形成疾病如肺栓塞、急性心肌梗死、弥漫性血管内凝血（DIC）等的早期诊断[2]。
2 D-二聚体的检测方法研究
血浆D-二聚体的检测方法有：乳胶凝集法、酶联免疫法（ELISA）、酶联荧光分析法及胶体金免疫渗滤法等。乳胶凝集法是用特异的单克隆抗体包被乳胶颗粒，当标本中D-二聚体与之结合后发生乳胶凝集，从乳胶凝集的稀释倍数可以判断标本中D-二聚体的含量[3]，该方法快速特异、操作简单，不需要特殊设备，特别适用急诊测定。ELISA法是将抗-D-二聚体的第一种抗体包被于固相载体，待枸椽酸钠抗凝血浆标本中的D-二聚体与之结合再与酶标第二种抗-D-二聚体单克隆抗体反应，形成抗体-抗原-酶标抗体夹心复合物，最后加酶底物显色后定量测定D-二聚体的含量[4]。酶联荧光分析法（VIDASDD）在VIDAS免疫分析仪上进行，它在酶联免疫法的基础上与荧光检测相结合，是研究较多的一种检测方法，此法敏感性高，与经典的ELISA法有很好的一致性，有希望取代经典的ELISA法而成为深静脉血栓形成（DVT）诊断的首选筛选试验[5]。胶体金免疫渗滤法是一种较新发展的D-二聚体检测方法[6]，此方法是将抗D-二聚体单克隆抗体包被在多孔薄膜并粘放在有多层吸收垫的塑料盘上，被检测标本加入后即与该抗体相结合，然后加入胶体金标记的抗体，在薄膜上产生红色斑点，经与标准卡比对或用专门的检测计测量，可定量测定出D-二聚体的含量，该方法既具有乳胶凝集法操作简单、快速适用于急诊检测的优点，又具有ELISA法能够准确定量的特点。除以上方法外，现又研发出了10多种快速的D-二聚体检测方法，如免疫比浊法、发色底物法、胶乳比浊法等，这些新方法分别鉴于不同的原理，与先前的方法相比，都具有快速、简单、灵敏等优点，有些新方法已经过大量的临床研究评估，得到了公认，有些新方法正在进行临床评估，其可靠性还需进一步研究证实。然而，随着全自动血凝检测仪，如HemosiL D-dimer HS500 、Sysmex CA-7000、BCS XP等多种分析系统的使用，D-二聚体检测更加准确、快速，结果更加可靠，已成为D-二聚检测的研究方向。
3 D-二聚体与心肺脑疾病的关系
业已证实，D-二聚体的生成反映机体凝血和纤溶系统的激活，在各种血栓形成性疾病以及生理性高凝状态时D-二聚体均有升高。尤其对静脉血栓形成（VTE）高度敏感，已作为DVT和肺栓塞（PE）的首选初筛指标。另外，D-二聚体在心脑血管疾病、DIC、恶性肿瘤、急性胰腺炎、糖尿病血管性病变、肝脏疾病等疾病时，也有明显变化，可作为反映疾病的严重程度、发展变化以及疗效和预后判断有价值的指标[7]。
3.1 D-二聚体与心血管疾病
近年研究显示，凝血与纤溶状态与缺血性心血管疾病关系密切，急性心肌梗死（AMI）、不稳定型心绞痛（UAP）、稳定型心绞痛（SAP）患者D-二聚体水平明显高于健康人，以AMI和UAP患者升高更显著[8～12]。目前认为，急性心肌梗死发病时，其血浆D-二聚体的含量明显升高，反映了患者体内有血栓形成。陈芳等[13]对68例急性病心肌梗死患者和43例正常献血员的血浆D-二聚体含量检测证实，显示前者明显高于后者，且差异显著。同时发现血浆D-二聚体的含量升高的程度与患者的病情有一定的正相关性，推测与心肌梗死的范围有关。也有研究显示[14]，血浆D-二聚体含量与冠脉病变程度有关，病变支数越多，心功能越差，D-二聚体含量越高，若不稳定性心绞痛患者D-二聚体持续高水平，提示预后不良。王剑[15]对轻重不同的急性冠心病患者血浆D-二聚体含量进行了比较，结果AMI＞UAP＞SAP，表明冠心病患者病情的轻重与凝血纤溶的程度密切相关，故认为检测急性期冠心病患者血浆D-二聚体含量有肋于判断冠心病病情的轻重。D-二聚体含量除在机体发生血栓性病变同时伴有纤溶亢进时明显升高，是敏感的血栓形成指示物外，还能刺激单核释放IL-6，故可能是一个预测冠心病风险更敏感的因子，其产生作用的机制可能与冠状动脉内斑块破裂、血小板聚集、冠状动脉痉挛、过度劳累造成心肌缺血缺氧及组织释放某种物质进入血液循环而进一步激活凝血和纤溶系统等因素有关。此外，血浆D-二聚体浓度能预示A型急性主动脉夹层的死亡可能性[16]，D-二聚体阴性有助于排除急性主动脉夹层的诊断，其含量升高对判断病变范围和预后有一定的指导价值[17]。有报道[18]主动脉夹层患者介入腔内隔绝治疗术后第一天D-二聚体显著升高，甚至高于急性形成时，这一高水平7天内显著下降，当其水平稳定时，说明主动脉修复过程也渐趋稳定。故介入术后动态监测D-二聚体水平有助于分析夹层稳定状态及假腔血栓形成的情况，为临床决策提供依据。
3.2 D-二聚体与肺部疾病
业已证实，肺部多种疾病都可以使血浆中的D-二聚体水平升高，其原因与低氧血症、高碳酸血症有关。汤春梅等[19]对肺结核、结核性胸膜炎、肺炎、慢性阻塞性肺疾病、肺栓塞及肺癌六种肺部疾病进行血浆D-二聚体检测，显示D-二聚体的升高阳性率以肺栓塞、结核性胸膜炎两种疾病最为明显。叶晓芳等[20]的研究已得出类似的结果，认为肺炎、结核性胸膜炎、慢性阻塞性肺疾病、肺栓塞及肺癌都可引起凝血机制异常，引起血浆D-二聚体水平的升高。晚近大量临床研究证明，D-二聚体对慢性阻塞性肺疾病（COPD）的预后和疗效判断具有重要的意义[21～26]，显示COPD急性加重期血浆D-二聚体水平显著高于治疗后及对照组，推测COPD患者加重期多有感染引发，血液存在高沾滞、高凝固状态，甚至存在血栓前或血栓状态，其原因是由于肺血管存在大量受体和血管活性物质，当肺血管内皮细胞等受到激活、损伤后，可发生功能紊乱，大量释放炎症介质，激活凝血系统；低氧血症导致继发性红细胞增多，增加了血液的粘度；此外，氧化应激、高碳酸血症均可损伤内皮细胞功能，而损伤的内皮细胞促进血液凝固。也有人认为，缺氧、酸中毒状态下改变内皮细胞功能，抑制凝血酶调节蛋白表达，从而促进凝血系统激活，是COPD患者肺血管易发生微血栓栓塞的重要原因。此外，加重期抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）活性显著降低，血液抗凝功能减退，因此，在这种病理状态下，监测血浆D-二聚体水平可早期诊断血栓前状态的存在，对指导临床应用改善缺氧、通气功能及适当采用活血抗凝治疗等措施，从而达到控制肺部疾病的病情发展，改善预后有重要价值。
3.3 D-二聚体与脑血管疾病
以往的研究显示血浆D-二聚体水平在不同脑血管疾病的变化不一。脑出血发病初期血浆D-二聚体含量明显升高，一周后达到高峰，脑实质出血患者D-二聚体含量开始下降，而其含量和异常率与出血量有关[27]，其原因可能与病灶周围血管痉挛引起小栓塞或伴有高血压、动脉粥样硬化而体内处于高凝状态有关。脑梗死患者血浆D-二聚体在急性期同样增高，随着溶栓治疗血栓溶解，其含量急剧上升，当血栓完全溶解，血管再通后，D-二聚体含量迅速下降[28]。因而监测脑出血及脑梗死患者血浆D-二聚体变化规律，有助于指导抗纤溶药物及溶栓治疗。此外，血浆D-二聚体水平与发病年龄有关，杨艳敏等[29]研究发现，D-二聚体含量升高可能是老年人短暂性脑缺血发作的危险因素，故对D-二聚体水平较高的老年人短暂性脑缺血发作患者应加强检测和必要的干预治疗，以防止发展成脑梗死。
综上所述，血浆D-二聚体与心肺脑疾病的关系较为密切，是体内血栓前状态及血栓形成的检测指标之一，而动态观察患者体内的D-二聚体水平变化，有助于临床诊断及治疗。然而，血浆D-二聚体在诊断心肺脑疾病时尚缺乏特异性，故应与其它检测方法联合使用，相信随着对D-二聚体形成机制及检测方法研究的深入，D-二聚体的临床价值将会逐渐章显出来。
参 考 文 献
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