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【关键词】联合牵引 基层骨科 下肢多发骨折脱位
运用两种以上牵引手段治疗骨折脱位能收到良好的治疗效果，尤其在基层医院骨科更为适用，我院于2000-2009年运用联合牵引方法治疗各类复杂损伤有完整资料记载的12例，总结现报道如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组12例中，股骨下段骨折3例，其中伴糖尿病2例；髋关节中心脱位5例，其中合并桡骨远端骨折2例，肋骨骨折2例，脾破裂1例；股骨下段骨折合并同侧胫腓骨上段骨折4例，其中2例伴骨筋膜间室综合并伴创伤性休克，1例合并脂肪栓塞，1例为开放性损伤。本组男性10例、女性2例，全部为车祸致高能量损伤，年龄26～69岁，就诊时间为伤后0.5～2小时。
1.2 治疗方法
本组病例多为严重的复杂复合伤。治疗中，首先需解除影响生命的病因，与此同时，给予伤肢临时固定，待生命体征平稳后行牵引治疗。5例髋关节中心脱位均运用股骨髁上骨牵引+股骨大粗隆侧方骨牵引。1例脾破裂，行脾切除术后，待病情稳定后行牵引治疗髋关节中心脱位。3例股骨下段骨折，首先运用股骨髁上骨牵引或胫骨结节骨牵引治疗，如治疗过程中骨折远端向前侧移位难以矫正时，此时可加用胫骨结节骨牵引，如果骨折远端向后侧移位骨折端加用向上垂直牵引。4例浮动膝中，有2例患者一般情况差，1例同是伴有休克以及小腿骨筋膜间室综合征，1例为严重的开放损伤，1例伴有脂肪栓塞综合征，给予抢救休克及脂肪栓塞治疗的同时，进行小腿切开减压后，患者病情平稳后再行股骨髁上骨牵引+跟骨牵引进行联合牵引治疗骨折。
2 结果
本组12例中，伤情复杂，危重、手术困难，运用联合牵引治疗方法均获复位成功、固定可靠的效果。
12例中，解剖复位、近解剖复位8例，功能复位4例，无一例延期愈合和不愈合发生，远期功能恢复完全。
3 讨论
联合牵引是在两种以上牵引的方法，通过作用不同方向的牵引和重力相互结合，相互制约形成治疗合力做为克服影响骨折复位的肌群收缩力和剪力，通过调整两者的牵引重量、方向来达到骨折复位和维持骨折良好对位；或在同一肢体同时有两处骨折，根据骨折类型分别运用两处牵引，同时进行治疗的非手术治疗方法，这种治疗方法在贫困的基层是处理复杂骨折有效的治疗方法。近年来，随着经济快速发展，高能量损伤日趋增多，多肢体骨折、单肢体多段骨折、复合伤等复杂危重病例日渐增多，给临床治疗带来了一定困难，运用联合牵引的方法治疗此类患者，能收到好的效果。
本组联合牵引方法通过两处牵引，调整牵引力线，合理分配牵引重量，克服各肌群的拉力，使患者在牵引状态下骨折复位，并能有效地维持良好的对位。如股骨下段骨折，骨折线是从前上到后下的类型，运用单纯的股骨髁上牵引，骨折远端易出现难以矫正的向前移位，如骨折线前下后上类型的骨折，单纯运用的胫骨结节骨牵引，易出现难以矫正的后移位。我们运用了胫骨结节骨牵引+股骨髁上骨牵引的方法，根据骨折的位置移位程度来分配各自的牵引重量，这样就能得到良好的复位，可靠的固定，较好地解决了此类难题。
髋关节中心型脱位：髋关节中心型脱位伴有髋臼骨时，来自侧方的暴力直接打击在股骨粗隆区，可以使股骨头水平移动，穿过髋臼内侧壁而进入骨盆腔，如果受伤时下肢处轻度内收位，则骨头向后方移动产生髋臼后部骨折。如下肢处于轻度外展与外旋则股骨头向上移动，产生髋臼大暴破型粉碎性骨折。此时髋臼的各个区域部都有毁损。我们对单纯髋臼内侧壁骨折（耻骨部分）采取股骨髁上骨牵引加大粗隆侧方骨牵引，因合力的作用，正好与股骨颈是平行力量牵引，使脱位和骨折复位获得成功。患者多为高能损伤。
浮动膝：股骨下段骨折合并有胫腓骨上段骨折，膝关节呈“浮动状态”，极不稳定，易合并血管神经损伤，我们对无血管神经症状的“浮动膝”损伤病例，运用股骨髁上骨牵引+跟骨牵引，取得两处骨折的功能复位，并使之保持稳定。除骨折外均伴有其他脏器损伤，一般情况差，如伴骨筋膜间室症时，处理患者与处理全身情况同等重要，此类患者短期内又难以耐受较大手术。本组2例中，首先采用了切开减压再给予股骨髁上牵引加跟骨牵引，联合牵引的方法使两处骨折同时能够得到良好的治疗效果。
股骨下三分之一骨折：远折端由于腓肠肌的牵拉以及股体的重力作用而向后方移位，又由于股前、外、内的股肉牵拉的合力，使近折端向前上移位，形成短缩畸形。治疗时可根据骨折类型采用股骨髁上及胫骨结节骨牵引调整两种牵引重量及力线取得良好的复位及外固定状态。
牵引既有复位又有固定作用,在中西医结合治疗骨与关节损伤中占有极重要的地位,它能稳定骨折断端、止痛和促进骨折愈合,又能使关节置于功能位,便于关节活动,防止肌肉萎缩。尤其是对不宜手术的患者,可以通过牵引达到治疗目的[1]。联合牵引，此种治疗方法既简单，又经济，并能够通过非手术方法较好地解决基层医院处理复杂骨折的难题，这样就免除了手术内固定两次手术的病苦，降低了医疗费用，解决了一些贫困患者因经济困难而不能得到及时治疗的问题。同时也较好地解决了一些重度糖尿病患者在短期内不能手术的难题。近年来通过临床实践，我们发现，对I型股骨折、粗隆间骨折的患者，尤其是同时伴有严重的骨质疏松症或其他疾病的高龄患者，他们年龄大，骨骼中的矿物质和骨基质都明显减少,骨骼的密度下降[2],结构松散,全身状况差,手术有一定困难，再加此类患者恐惧手术[3]，拒绝手术，对治疗效果要求并不高。在这种情况下，我们即运用皮肤外展位牵引，待牵开复位后，即加用防止肢体外旋的悬吊牵引（用15厘米宽的毛巾一端缝于小腿内侧包裹的绷带上，向下经小腿下方转向小腿外侧，再向上垂直通过上方滑轮用小重量悬吊牵引）的联合牵引方法，均收到了良好效果。因此，联合牵引在基层骨科值得推广。但此种方法要注意保护腓总神经，防止受压造成损伤。
参 考 文 献
[1] 高敏, 袁卜燕. 骨折患者牵引护理体会[J]. 吐鲁番科技, 2005, (04) 21.
[2] 韩萍; 许文群;老年骨折病人的心理分析及护理[J]. 莱钢科技, 2005(04)81.
[3] 靳立巾;石娜;张玲;马文静;老年股骨颈骨折患者持续质量改进效果的研究[J]. 河北中医，2011(1),119-121.
