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【摘要】目的：利用人工网片材料无张力修补腹股沟疝。方法：采用美国Bard公司专利定型产品Marlex Mesh Perfix Plug行疝环充填式无张力疝修补术。结果：70例患者术后疼痛明显减轻，6h即可下床，恢复较快，生活质量明显提高。结论：疝环充填式无张力疝修补术操作简单，术后恢复快，复发率低，疗效肯定，值得推广使用。
【关健词】疝；腹股沟；外科手术
近年来，人们对腹股沟区解剖，疝发生机制，患者生活质量要求等方面的认识提高，疝环充填式无张力疝修补术在临床上已广泛使用，并越来越为广大患者所接受。我院自2003年3月至2011年3月已为70例患者进行了该术式，取得了满意的疗效。现将我们的临床体会报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 本组70例，男59例，女11例，年龄21～80岁，平均年龄60.3岁。斜疝65例，直疝5例。斜疝中双侧斜疝同时修补2例，嵌顿性疝4例，复发性疝3例，一侧使用2个补片2例。70例中伴慢性呼吸道感染者7例，排尿困难6例，心血管疾病态15例，严重便秘者1例。
1.2材料 70例均采用美国Bard公司生产的Marlex Mesh Perfix Plug定型产品。包括一个网状锥型疝环充填物和一个网状补片。该材料为一种聚丙烯单丝编织物，具有良好的组织相容性和抗感染能力，能迅速为人体组织粘合固定，无明显异物反应。
1.3方法 70例均采用连续硬膜外麻醉。常规腹股沟疝切口长约4～6cm，切开皮肤，皮下组织，腹外斜肌腱膜，游离精索，显露疝囊等步骤与传统的疝修补术相同。注意保护髂腹下神经，髂腹股沟神经和生殖股神经。疝囊较小时仅做高位分离，疝囊较大时可切开横断后分离至高位。保留近端疝囊长度超过充填物高度约1cm,剪去多余疝囊，重新闭锁近端疝囊，使其成为小疝囊，不高位结扎。然后将锥形充填物尖端与疝囊底缝扎固定一针后，从疝环口塞入腹腔，锥形充填物底部应低于内环口。充填物四周与周围腹横筋膜固定6针，再将Mesh平片置于精索后方展平四周固定，补片与耻骨重叠约1cm,并固定在此处腱膜上,平片与充填物间可缝合一针固定，使其充分融合，精索前缝合腹外斜肌腱膜和皮肤等。
2 结果
70例患者术后应用广谱抗生素2～3d，术后无切口感染。手术平均历时（40.0±5）min，术后6～24h均能下床活动。平均住院4～7d，一般术后4～10d可恢复日常活动和工作。本组1例患者术后4d因自诉有明显疼痛及异物感强烈要求取出充填物，1例巨大疝充填2个补片，术后4个月因哮喘发作未及时治疗而复发。4例诉有疼痛感。余近期疗效较满意，远期疗效尚在进一步观察随访中。
3 讨论
近年来，腹股沟疝手术治疗已发生了很大的变化，随着人们对腹股沟区解剖、生理功能、疝发生机制的认识的逐渐完善，传统的疝修补手术如Ferguson Bassini Halsted等术式已被弃用，Mcvay手术恢复腹股沟区的正常解剖，重建牢固，但局部张力较大，术后常伴有疼痛及长期行走不便。Shouldice手术强调精细的腹股沟区解剖及按层次的修补，术后恢复接近正常，但较高的操作技巧需专业医师进行，不宜推广。疝环充填式无张力疝修补术，被誉为疝手术的里程碑(1)，此材料由美国Bard公司1993年生产为定型专利产品，充填物的锥形设计可充分分散来自腹腔内的压力，平片可加强腹壁薄弱区同时预防直疝的复发，该术式操作简单，使用安全，损伤小，术后恢复快，复发率低等特点已为广大外科医师所认同。
疼痛和复发是疝手术的难题。本组70例中4例术后诉有不同程度的疼痛，经对症处理后好转，如口服药物，理疗等。对疼痛的预防我们的体会是：（1）术中注意保护生殖股神经、髂腹股沟神经和髂腹下神经。髂腹下神经一般在分离腹外斜肌腱膜时要特别注意保护，防止损伤。骼腹股沟神经在游离精索和牵拉腹股沟韧带时应注意保护。生殖股神经的保护尤其重要，在精索血管底部游离时尽量不要破坏提睾肌，同时在固定充填物边缘时，避免将此神经缝扎。保留此3根神经可减轻手术后的疼痛，也防止手术后神经瘤产生。（2）对疝囊的处理应是高位充分游离，保留的近端疝囊长度应超过充填物高度1cm，防止充填物塞入后，腹膜张力过大，导致机械性压力和缺血对有神经分布的腹膜刺激引起疼痛。（3）如内环口小于锥形充填物直径时，可适当剪去1~2个花瓣。（4）在固定精索后方平片时，要求麻醉使腹部肌肉充分松弛，平片不宜牵拉太紧，应保持一定的松弛度，这是为了使病人站立和腹压增加时，切口完全消除张力。（5）补片的外侧缘在与腹股沟韧带缝合时，应尽量低位缝合在腹股沟韧带上，以减少剧烈行走时的牵拉痛。（6）手术后应适当使用镇痛药。因患者个体差异较大，少数患者对植入物有一定的担忧，如术后疼痛可加重患者的心理负担，适当用药可消除疼痛，避免其不必要的担忧。本组有1例患者术后第4天，自诉有疼痛不适感而取出Bard补片，分析后认为精神因素是主要原因，因此术前做好患者的思想工作是必不可少的一环。
疝术后复发为疝外科的一大难题，传统腹股沟疝修补术术后复发率在10%左右。腹股沟区组织结构破坏和缝合存在张力是疝手术失败的基本原因。无张力疝修补术中用充填物填压，当其受到腹腔压力时，可使压力迅速扩散到各个方向，起到缓冲作用，原理类似于日常生活的拱形桥。同时Bard补片材料具有良好的组织相容性，几分钟后其与组织粘合固定使腹股沟后壁形成坚固的屏障而得到持久加强，无张力存在有效防止了复发。我们的经验是：（1）平片的四周展开固定较为重要，上端应达腹内斜肌表面，内侧应至联合肌腱表面，外侧至腹股沟韧带，下方应与耻骨交叠1～2cm此处缝合固定在耻骨结节处的腱膜上。（2）平片开口处在将精索固定完毕后应缝合在一起。锥形充填物底部与内环口相平，不宜超越此平面。（3）巨大疝使用2个充填物时，宜将充填物缝合固定在一起防止其脱落。（4）术后防止剧烈咳嗽，运动等。
疝环充填式无张力疝修补术是一项更符合人体生理解剖结构的术式，它具有手术操作相对简单，安全，损伤小，术后恢复快，复发率低等优点，术后患者生活质量明显提高，是一项值得推广使用的技术。
参考文献
[1] 马颂章,李燕青. 疝环充填无张力疝修补术. 临床外科杂志，1998，6（4）：234—236.
