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中医视觉下的的关节炎病因探究论文
中医视觉下的的关节炎病因探究论文 摘要：浅述类风湿性关节炎的病因病机及辨证分型情况、证型分布规律。该病正虚邪实反复演化，缠绵难愈，因此了解其证型分布及各种证型的研究进展， 对于全面认识疾病的本质、提高防治效果具有重要意义。
关键词：类风湿性关节炎；
病因病机；
辨证分型；
分布规律 一、前言 类风湿性关节炎(rheumatoidarthritis,RA)是以累及周围关节为主的多系统 性炎症性的自身免疫疾病，本病多侵犯手、足、腕等小关节，如不及时治疗，病 情逐渐加重，最后可引起关节畸形、强直和功能丧失，导致不同程度的残疾。西 医普遍采用美国风湿病学会1987年修订的RA分类标准，对RA早期诊断存在一定 困难；
治疗上尚缺乏根治本病的方案及预防本病的措施，且长期服药不良作用较 大。而中医药在防治RA方面具有较大的潜力与优势，正日益受到国内外医学界 的关注。中医药治疗RA的特色在于辨证论治，因此研究证型分布对于全面认识 疾病的本质、提高防治效果具有重要意义。现将近年来RA的中医证候学研究进 展概述如下。
二、RA中医证型的研究现状 2.1RA的病因病机 根据RA临床特征，当属于中医学“痹证”、“历节病”、“痹”等范畴。中医认 为寒冷、潮湿、疲劳、创伤及精神刺激、营养不良等均为本病的诱因。本病内因 为禀赋素亏，营血虚耗，气血不足，肝肾亏损或病后、产后，正气不足，外邪乘 虚而入；
外因为居处潮湿、冒雨涉水、气候骤变等而感受风寒湿热之邪，以致邪 侵人体，注于经络，留于关节，痹阻气血而发病。风、寒、湿、热、痰、瘀等邪 气滞留肢体筋脉、关节，经脉闭阻，不通则痛，是本病的基本病机。外邪侵袭机 体，又可因人的禀赋素质不同而有寒热转化。若素体阳气不足，风寒湿邪入侵， 阻滞经络，凝滞关节，形成风寒湿痹。若素体阴气不足，有热内郁，与外邪搏结 形成湿热，耗伤肝肾之阴，使筋骨失去濡养；
或风寒湿邪郁久化热，壅滞经络关 节，形成风湿热痹。病久邪留伤正，可加重气血不足、肝肾亏虚之候，并可致气 血津液运行无力，血滞而为瘀，津停而为痰；
而邪痹经脉，脉道阻滞，迁延不愈， 亦可影响气血津液运行输布，或生痰或产瘀。旧病新邪胶着，而致病程缠绵，顽固不愈。
2.1.1因虚致痹 2.1.1.1气血亏虚 气血是构成和维持人体生命活动的基本物质，气血充盛既可濡养机体又可 抵御外邪。气血亏虚则邪气乘虚而入，流注筋骨血脉，搏结于关节而发生关节痹 痛。《黄帝内经》在论述痹证的发病机制时指出：“血气皆少，感于寒湿，则善 痹骨痛”、“血气皆少……善痿厥足痹”、“粗里肉不坚，善病痹”。这些皆说明气 血不足，体质虚弱致皮肉不坚而病痹。
2.1.1.2肝肾亏虚 肝肾亏虚，一方面可致营卫气血滞涩不行，壅遏于骨节及周围而化痰、留 瘀，使关节肿胀疼痛变形，屈伸不利；
另一方面，又因卫外不固，易于感受外邪， 风寒湿之邪乘虚袭人，阻遏营卫，壅滞经络，深入筋骨，促使病情加重。《金匮 要略》在论述历节病的成因时指出：“寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉 即为肾，弱即为肝。汗出入水中，如水伤心，历节黄汗出，故曰历节”，即说明 了肝肾亏虚，水湿浸渍，伤及血脉留滞关节是历节病的主要病因病机，其中以肝 肾亏虚为病之本，寒湿内浸为病之标。
2.1.1.3营卫失和 营卫之气具有濡养、调节、卫外固表、抵御外邪的功能。营卫之气不固， 风寒湿热之邪乘虚侵入，卫阳受损，卫阴偏盛，偏盛之卫阴逆行而成为内生之邪 气流注于关节，凝津成痰，阻络为瘀，而发为本病。正如《素问・痹论》曰：“荣 者，水谷之精气也……卫者，水谷之悍气也……逆其气则病，从其气则愈，不与 风寒湿气合，故不为痹。” 2.1.2感受外邪 2.1.2.1风寒湿邪入侵 RA多由风、寒、湿邪痹阻而成病。《素问・痹论》曰：“风寒湿三气杂至， 合而为痹。”《类证治裁・痹证》曰：“诸痹……风寒湿邪乘虚内袭。”久居潮湿 之地、严寒冻伤、贪凉露宿、睡卧当风、暴雨浇淋、水中作业或汗出入水等，外邪注入肌腠经络，滞留于关节筋骨，导致气血痹阻而发为风寒湿痹。风为百病之 长，其为阳邪，开发腠理，又具穿透之力，寒借此力内犯，风又借寒凝之积，使 邪附病位，而成伤人致病之基。湿邪借风邪的疏泄之力，寒邪的收引之能，风寒 又借湿邪黏着、胶固之性，造成经络壅塞，气血运行不畅，则筋脉失养，绌急而 痛发为本病。
2.1.2.2湿热侵袭 久居湿热之地，外感风湿热邪、高温作业、素体阳气偏盛、喜食辛辣肥甘， 内有蕴热或久病而化热与风寒湿气和侵袭肌体壅于经络、关节，气血郁滞不通， 关节疼痛不能屈伸而为病。正如叶天士在《临证指南医案・痹》所言：“从来痹 证，每以风寒湿之气杂感主治。召恙不同，由于暑外加之湿热，水谷内蕴之湿热， 外来之邪，着于经络，内受之邪，着于腑络。”《类证治裁》指出：“寒湿郁闭阴 分，久则化热攻痛。” 2.1.3痰瘀痹阻 2.1.3.1瘀血痹阻 导致RA的病因众多，无论风、寒、湿、热之邪或正气虚弱，均可导致血 瘀的产生。在古代就有医家认识到痹证与瘀血有关，例如《杂病源流犀烛・诸痹 源流》曰：“痹者，闭也，三气杂至，壅闭经络，气血不行不能随时祛散，故久 而为痹。”《类证治裁・痹证》言：“痹久必有湿痰败血瘀滞经络。”清代王清任 《医林改错》中也明确指出：“痹证有瘀血”。吴启富等对160例确诊为RA患者的 临床体征、血液流变学、微循环等方面进行了分析研究，发现该组病例78.1%存 在有血瘀证。现代医学认为，瘀血与局部缺血缺氧有关，与炎症病变及免疫功能 障碍有关。本病的关节肿胀、疼痛、运动障碍等表现，实质上就是病变关节的缺 血、缺氧与炎症病理的反应，因此用现代医学的病理学观点去分析血瘀与RA发 病的关系，也可认为血瘀与RA的发病有着非常密切的联系。
2.1.3.2痰浊痹阻 痰浊是由水湿停滞，聚湿而成。痰浊的形成有多方面的原因。如饮食不节， 脾失健运，或脾气虚弱，运化无力，水湿不行，聚湿成痰；
外感湿邪，湿聚成痰；
瘀血阻滞，经脉不利，水液道路不畅，水湿停滞，聚湿成痰。痰浊流窜骨节经络， 闭阻气血，而为本病。2.1.3.3痰瘀互结 痰瘀互结多在RA后期，外邪入侵经年累月，气血俱伤，化为败瘀凝痰而 为病。陈丽华等对600例RA患者进行中医分型研究，结果显示痰瘀互结占7%。
金实等报道，179例RA患者中，肿胀局限，或有皮下结节者67例(占43.1%)，骨 僵硬畸形者112例(占56.3%)，提示痰瘀互结是本病重要的致病因素。
2.2RA的辨证分型情况 1984年全国中医药学会内科学会痹证诊断、疗效评定标准(试行)确定了中 医痹证的证型及证候，将痹证分为湿热阻络证候、寒湿阻络证候、寒热错杂证候、 瘀血阻络证候、肝肾两虚证候、风邪偏胜证候、湿邪偏胜证候、热邪偏胜证候、 痰湿阻络证候、营卫不和证候、气阴(血)两虚证候。1988年4月在昆明召开的第 一届全国中西医结合风湿类疾病学术会议疗效标准将风湿四病分为：风重型、湿 重型、寒重型、化热型4型。1993年中药新药治疗痹病的临床研究指导原则中医 辨证分为寒湿阻络证、寒热错杂证、瘀血阻络证、肝肾两虚、痰湿阻络5型。1994 年国家中医药管理局出版的《中医病证诊断疗效标准痹的诊断依据证候分类、疗 效评定》中将本病证候分为：风寒湿阻、风湿热郁、痰瘀互结、肾虚寒凝、肝肾 阴虚、气血亏虚6型。2002年《中药新药治疗类风湿性关节炎的临床研究指导原 则》中医证候分为湿热痹阻证、寒湿痹阻证、肾气虚寒证、肝肾阴虚证、瘀血痹 阻证5型。
当代医家在临床实践中根据个人的临床经验，总结出的辨证分型也不尽相 同。戴慎等将本病分为风寒湿阻证、风湿热郁证、痰瘀互结证、肾虚寒凝证、肝 肾阴虚证、气血亏虚证6型。路志正等将本病活动期分为卫阳不固、痹邪阻络证， 邪郁而壅、湿热痹阻证，缓解期分为痰瘀互结、经脉痹阻证，肝肾同病、气血两 损证。王义军等进行了RA流行病学调查，初步归纳出常见的6种证候，分别为：
湿热阻络证、肝肾不足证、瘀血阻络证、气血两虚证、寒湿阻络证、痰瘀阻络证。
陈龙全等将RA分为气血亏虚、肝肾亏虚、脾肾阳虚、风寒湿痹、风湿热痹、寒 热错杂、痰瘀阻滞等证型论治。曹惠云等则将RA分为湿热阻络型、寒湿阻络型、 肝肾亏损、气血不足型。
导师陈进春教授根据多年的临床经验，对于痹证病机主要强调虚、湿、痰、 瘀4个方面，至于辨证分型方面以2002年出版了《中药新药研究指导原则》一书 为主，但其标准中并未涵盖RA的一个重要病因――痰浊，不能满足临床研究的 需要，故将痹证主要分为湿热痹阻证、寒湿痹阻证、肾气虚寒证、肝肾阴虚证、痰瘀痹阻证5种常见证候类型。
2.3RA中医证型分布规律 三、结束语 RA是一种病因尚未明了的慢性全身性自身免疫性疾病，可能与内分泌、 代谢、营养、地理、职业、心理和社会环境的差异、细菌和病毒感染及遗传因素 等方面有关系。大多数西药可能出现的不良反应如感染、骨质疏松、股骨头坏死、 肝肾损害、胃肠道不良反应，严重者有消化道溃疡、出血、穿孔等。这使得患者 又担心药物不良反应或对药物实际作用效果信心不足，从而又加重了患者的心理 负担，降低了从医性，给临床治疗带来困难。因此开发毒性小和不良反应轻的药 物是一个急需解决的问题。中医辨证分型治疗RA疗效可靠，又可减轻西药不良 反应、改善患者生活质量，患者易于接受。但本病正虚邪实反复演化，病邪缠绵， 邪毒相搏，又致病情复杂，表现变化多端，给临床治疗带来困难。因此了解其证 型分布及各种证型的研究进展，对于全面认识疾病的本质、提高防治效果具有重 要意义。
