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朱艳亭
重庆市合川区人民医院心血管内科,重庆401520
摘要：目的：分析急性心肌梗死溶栓过程中发生再灌注心律失常的临床特点，为临床治疗提供指导。方法：回顾性分析我院自2014年2月-2015年8月以来收治的急性心肌梗死患者共68例，其中40例在溶栓过程发生再灌注心率失常，观察患者的实际情况，总结发生特点。结果：经观察发现，急性心肌梗死患者溶栓治疗过程中，前壁梗死发生快速型心律失常的可能性较大，下后壁梗死发生缓慢型心律失常的可能性较大，且发生再灌注心律失常的时间集中于溶栓后30-60min和60-90min两个时间段。结论：急性心肌梗死溶栓治疗过程中，要加强对再灌注心律失常的重视，客观分析危险因素，及时采取预防措施，确保溶栓治疗成功率，提高患者的生活质量。
关键词：急性心肌梗死；静脉溶栓；再灌注心律失常（RA）
中图分类号：R542.22文献标识码：A文章编号：1671-5837(2015)25-0107-01
近年来，我国公民突发急性心肌梗死疾病的几率急剧增长，在急性心肌梗死治疗中目前采用最多的方法为静脉溶栓，通过有效的溶栓治疗，可较好地保护患者左心功能恢复，降低发生室壁瘤的几率，降低患者死亡率，提高生活质量。但是在静脉溶栓治疗中，再灌注心律失常为常见并发症之一，也是影响治疗成功率的关键性预防要素，一旦患者治疗中并发再灌注心律失常，将严重威胁生命安全。本文选择我院自2014年2月-2015年8月接诊的68例急性心肌梗死患者，采取回顾性分析方法，研究患者溶栓治疗过程中发生再灌注心律失常的情况，总结特点与规律，为今后临床预防并发症提供重要参考，具体报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本次研究对象选择我院自2014年2月-2015年8月收治的68例急性心肌梗死患者，其中男性患者35例，女性患者33例，患者年龄段为36-78岁，平均年龄（56.9±4.5）岁。所有患者病情均与WHO规定的诊断急性心肌梗死疾病标准相符，并且患者签署知情同意书。梗死部位具体分布为：前间壁前壁、广泛前壁38例，下壁、后壁与右室25例，复合型5例。其中40例患者在溶栓过程中发生再灌注心律失常。
1.2 治疗方法
本组68例患者均采取溶栓治疗方法，治疗前患者口服300mg肠溶阿司匹林片、300mg氯吡格雷及40mg洛赛克；同时将150万U尿激酶溶于5%的葡萄糖100ml中，30min静脉滴注。完成溶栓治疗12h后，在患者的腹壁处皮下注射2500u低分子肝素钙，连续注射7d；另根据患者实际病情，适当安排服用其他心血管类药物。
1.3 溶栓后观察指标
（1）观察患者溶栓过程中的反应情况，尤其在溶栓后2h左右，询问患者胸痛症状是否有所缓解或者消失；（2）心电图指标观察。在患者进行溶栓治疗之前，描记1次12导联的心电图；溶栓完毕后再次即刻描记1次，随后每间隔半个小时描记1次，直到溶栓结束2h后；在溶栓治疗前后，测量ST段抬高最显著的导联，记录ST段的下移水平；（3）心电监测记录。在整个溶栓过程中以及溶栓后1-3d时间，对患者进行持续性的24h心电监护，密切观察患者心率变化并定期记录，注意观察溶栓后2h内是否存在心律失常的倾向；（4）心肌酶学检查。患者入院后立即检查心肌酶指标，尤其在发病6-24h内提高频率，平均1次/h，观察并记录心肌酶高峰期。
2 结果
本组68例患者全部溶栓成功，但是发生再灌注心律失常40例，发生率为58.82%，其中前壁27例，下后壁13例；前壁的27例再灌注心律失常患者中，发生快速型心律失常23例，占比85.19%，发生缓慢型心律失常4例，占比14.81%；下后壁13例再灌注心律失常患者中，发生快速型心律失常2例，占比15.38%，发生缓慢型心律失常11例，占比84.62%；具体见表1所示。
大多急性心肌梗死患者发生再灌注心律失常集中于溶栓后60-90min时间段，30-60min时间段次之。具体数值如表2所示。
表1：患者发生梗死部位与发生再灌注心律失常的关系心肌梗死部位
例数
快速型心律失常
缓慢型心律失常
前壁
下后壁
27
13
23（85.19%）
2（15.38%）
4（14.81%）
11（84.62%）
3 结论
再灌注心律失常主要指患者发生心肌缺血症状后，由冠状动脉再通恢复心肌灌注导致心律失常，患者发生急性心肌梗死后采取溶栓治疗方法，并发再灌注心律失常的几率较高，尤其在溶栓治疗的早期，加速性室性自主心律指标是评价血管再通敏感性的重要依据，其具备一定的特异性。当前发生再灌注心律失常的原因尚不清晰，临床分析来看，可能与患者缺血后再灌注心肌细胞产生的电生理不稳定性相关，通过折返机制发生作用，增高了缺血区的心肌细胞自律性；再有心肌细胞钾离子回复不均、钙离子数量增多、镁离子数量下降，形成自由基、前列环素、血栓素等代谢产物，也可能是诱发再灌注心律失常的原因。
当患者的胸痛症状有所缓解，并且心电图显示ST段逐渐下降，此时发生再灌注性心律失常的几率大幅增高，临床指标表现为下后壁心肌梗死出现房室传导阻滞、心动过缓现象，前壁出现加速性室性自主心律、室早、室颤等现象。如果患者临床指标与上述描述相符，并且本身没有创伤性指标，冠脉造影结果与再通结果一致，则可判定发生再灌注心律失常。另外，从发生再灌注心律失常的时间段来看，本组研究的17例患者发生在溶栓后60-90min，约占42.50%，另有11例患者发生在溶栓后30-60min，约占27.50%。因此在溶栓后30-90min内应持续强化心电监护，提高警惕性，密切观察患者的心率情况，及时发现再灌注心律失常倾向。
总之，急性心肌梗死患者溶栓治疗过程中以及溶栓后可能诱发再灌注心律失常，需引起充分重视，部分心律失常指标可作为再灌注的重要参考。临床医护人员应掌握再灌注心律失常的特征与治疗方法，在溶栓治疗过程中密切观察患者的心率等指标，及时发现发生再灌注心律失常的可能性，及早采取救治措施，降低病死率，保证患者溶栓治疗成功。
参考文献
[1]李晓辉. 急性心肌梗死再灌注心律失常的相关因素分析[J]. 当代医学,2015,05:62-63.
[2]李学游. 急性心梗溶栓后再灌注性心律失常的临床研究[J]. 中国医学创新,2011,28:50-51.
