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摘 要：制作椎基底动脉供血不足的模型并通过行枕动脉椎动脉搭桥改善模型的椎基底动脉供血。方法：通过解剖两具新鲜成年山羊的头颈部标本了解山羊的枕动脉、椎动脉的解剖位置、走向、直径。在两只活体成年山羊上显露枕动脉、椎动脉，并夹闭一侧椎动脉制作椎基底动脉供血不足的实验模型，然后在模型上行枕动脉、椎动脉端侧吻合并造影了解血流情况。结果：两只山羊经过麻醉和手术均存活，动脉造影显示枕动脉、椎动脉吻合口通畅，椎动脉近端阻断后可见血流经枕动脉供应远段椎动脉。结论：活体山羊实验表明枕动脉椎动脉搭桥技术能改善山羊椎基底动脉供血不足模型的椎基底动脉血供。
关键词：椎基底动脉供血不足；椎动脉；枕动脉；山羊
对于非外伤性椎基底动脉供血不足的治疗有内科治疗，中医治疗，对椎基底动脉狭窄处放置支架介入治疗，手术行椎动脉减压，手术剥离椎动脉外膜和椎体融合等技术。对于颅外段椎动脉长节段病变如动脉粥样硬化、血栓、其他原因引起的椎动脉内膜病变、局部不能修复椎动脉外伤、先天性椎动脉发育不全这些通常的方法不能起到治疗治疗作用的情况，椎动脉旁路技术对于这些病变可以起到治疗效果，国外学者对颅内旁路技术有良好的临床效果，但颅内旁路手术创伤大并发症难以控制[1-3]。国内有对国人的枕动脉、椎动脉解剖学研究[4-5]。本实验通过在山羊上制作椎基底动脉供血不足的模型并行实验枕动脉椎动脉搭桥，为该技术的临床应用提供依据和技术准备。
1 资料与方法
1.1 一般资料：两具本地黑山羊新鲜头颈部标本，解剖标本用的器械（手术用尖刀、蚊式血管钳、眼科剪、眼科镊、1 mm和3 mm枪状咬骨钳、注射器、血管铸型用乳胶），全身麻醉插管所用的麻醉机，气管切开包，医用气管插管导管，全身麻醉药，医用颈椎前路手术器械包，显微外科手术器械包，手外科手术显微镜，20%泛影葡胺，罂粟碱，肝素钠，C型臂X线机。
1.2 方法：①解剖两具山羊新鲜头颈部标本显露4条颈总动脉、枕动脉和椎动脉。刮去标本枕部、颈部的毛，在颈根断面找到颈总动脉的断面，从相应的皮肤部位至耳下乳突部切开皮肤，缘血管鞘向头侧分开肌间隙显露颈总动脉的全段与与之伴行的迷走神经。在颈1、2水平可见颈总动脉分为较粗的颈外动脉，和较细的枕动脉、咽升动脉。枕动脉发自颈总动脉的外壁，向头侧向背侧于乳突的尾侧内侧沿饶过。于同一皮肤切口内剥离C6～C3横突背侧的肌肉和软组织，在C6横突跟部的背侧找到横突孔的入口，用1 mm枪状咬骨钳向头侧咬开横突孔的后壁至出口，在横突孔内找到椎动脉，沿椎动脉向头侧剥离两横突间的软组织显露横突间的椎动脉至C5横突孔的入口。可见颈神经跟于椎动脉的背侧跨过。依次咬开C5、C4横突孔的后壁向头侧显露椎动脉，用枪状咬骨钳咬去C3、C2的横突从椎管侧方进入椎管，咬去C1后弓的外背侧，发现椎动脉于C3、4水平进入椎管行走于硬脊膜囊的外侧。于环椎头侧缘椎动脉向头侧内侧行走入颅。将血管铸型用乳胶注入血管成形。②山羊头偏向右侧，于C5横突内侧2 cm始至耳后做长约8 cm的颈前外侧皮肤切口，显露C4、C3、C2的横突并骨膜下剥离，在C4横突的背侧基地部找到横突孔。用枪状咬骨钳从入口向头侧咬开横突孔后壁至出口，显露椎动脉，沿椎动脉分离C4、C3间的软组织显露C4、C3之间的椎动脉。用枪状咬骨钳咬除C3、C2的横突从侧方进入椎管，咬除C1的后弓外侧，显露椎动脉的椎管内段。于C4水平在肌间隙内找到血管鞘，沿血管鞘向头侧分离显露颈总动脉，于C1、2水平在颈总动脉外侧壁上找到枕动脉的起始部，沿枕动脉向头侧背侧游离，在乳突根部凿下乳突，在枕动脉绕过乳突背侧尾侧后切断枕动脉并用动脉夹夹住近端结扎远端。
在椎动脉C4水平用医用4号皮试针向头侧穿刺固定并连接输液管，先注入肝素钠抗凝、罂粟碱扩血管然后注入百分之二十的泛影葡胺2 ml，在推注造影剂将推完时踩C-ARM的控制踏板电透了解这一侧椎动脉的血流情况。动脉夹分别夹住C3、C1水平的椎动脉，在手外科手术显微镜下于C2水平纵行切开椎动脉1 mm，用9个零的医用无创缝线作枕动脉椎动脉端侧吻合。在颈总动脉C4水平用医用4号皮试针向头侧穿刺固定并连接输液管，松开枕动脉、椎动脉远心端的血管夹，保留近心端的血管夹阻断椎动脉的血运。于颈总动穿刺处先注入肝素钠抗凝、罂粟碱扩血管，然后注入百分之二十的泛影葡胺3.5 ml在推注造影剂将推完时踩C-ARM的控制踏板电透了解枕动脉、追动脉远段及吻合口的血流情况。
2 结果
解剖两具山羊新鲜头颈部标本显露4条椎动脉：椎动脉于C3横突与C4横突之间水平进入椎管。在C3与C2之间椎动脉直径2.0～1.7 mm，平均1.8 mm， 4条枕动脉绕过乳突背侧尾侧后直径1.0～0.7 mm，平均0.8 mm。山羊没有颈内动脉。两只山羊均耐受了麻醉和手术，动脉造影显示枕动脉、椎动脉吻合口通畅，椎动脉近端阻断后可见血流经枕动脉供应远段椎动脉。
3 讨论
本实验选择本地黑山羊为实验对象，制作椎基底动脉供血不足的模型。山羊属脯乳动物，生性温顺，容易饲养，价格便宜，实验费用低。山羊的颈椎与人类相似，也有横突与横突孔且椎动脉在横突孔形成的骨管内行走。但山羊的颈椎数目较人类多，本实验发现实验用的4只山羊（六条椎动脉）的椎动脉在C3横突的下缘水平竟入椎管，而人类的椎动脉向头侧行走经C2，C1的横突孔再经环椎的椎动脉沟在环枕间水平入颅，因此，相对于人类而言，显露山羊的上颈段水平的椎动脉更困难，需要咬除C3、C2、C1的外后侧部。山羊的颈总动脉和迷走交感干被包在同一筋膜鞘内，两者从颈前端一直伴行到胸腔前口附近。颈总动脉在C1、C2水平处，靠近二腹肌腱时为出枕动脉，后者供应枕后部。羊无颈内动脉，因此山羊的枕动脉相对粗大有利于实验血管吻合。同因羊无颈内动脉，山羊椎动脉系缺乏的颈内动脉交通代偿，椎基底动脉供血不足的模型容易制作。
山羊的枕动脉在乳突部已较细小且被乳突遮挡（位于乳突的内侧），游离枕动脉需至乳突后，否则枕动脉不够长度不能吻合到椎动脉或者吻合处张力过大导致实验失败，所以需于乳突根凿下乳突，翻开后仔细游离枕动脉。该实验对山羊的创伤较大，实验中因注意止血，咬开或凿开的骨松质面应使用骨钠封闭，本实验采用颈外静脉插管用于实验中给药和补液。咬除C3、C2、C1的外侧进入椎管处临近
山羊的延髓，应避免过多的对硬脊膜囊的骚扰。麻醉选择气管插管全身麻醉而不是传统的硫喷妥钠腹腔注射，可以长时间安全地控制实验山羊的麻醉深度，因为该实验时间叫长，显露游离吻合血管时不允许山羊轻微的活动。
因为解剖学的研究显示人类的椎动脉的第三段位于椎管外，与枕动脉更靠近，且枕动脉降支长且相对粗大，理论上比山羊更易血管吻合。本实验制作了山羊椎基底动脉供血不足的模型并通过枕动脉椎动脉搭桥改善模型的椎基底动脉供血，结果提示枕动脉椎动脉搭桥技术在临床上治疗椎基底动脉供血的可行性，并且提供了部分技术准备。但是该实验属急性动物实验，今后的工作需了解搭桥技术的长期效果，如血管吻合口的情况（是否有闭塞），和术后应注意的问题，还可以建立山羊椎基底动脉供血不足的实验病理学、生物学表现模型，并观察搭桥术后的变化，为枕动脉椎动脉旁路技术的临床应用提供更完善的理论依据和技术支持。
参考文献:
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