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生病动手术，疾病保险赔付与否起争执
生病动手术，疾病保险赔付与否起争执 ●投保人：投保就是为了生病治疗后能赔付得到钱 ●保险公司：不按合同 规定的手术进行治疗不能赔付 ●医院：目前医疗界提倡使用这种比较先进的手术 ●律师：保险公司应随 医学的发展而阶段性地 调整内容 谢明法是绍兴市袍江工业区马山镇人，2003年6月1日起，他通过保险业务 员李某，买下了中国人寿保险公司的国寿生命绿荫疾病保险，保险费为每年1790 元，保险金额为10000元，交费时间为3年，终身为保险期。2004年12月底，谢明法感觉左腰腹痛厉害，医院诊断为左输尿管下段结石、 右肾小结石，需要通过手术治疗。今年1月，谢明法住进了宁波大学医学院附属 医院接受手术。在医生的建议下，选择了输尿管镜下气压弹道碎石手术治疗。已 交了两年保险费的谢明法在手术前，向李某报明了病情。得知情况后，李某与中 国人寿保险公司马山营业部的陈某一同到谢明法家，向他讲明，按照合同，手术 必须采取输尿管切开取石术方能赔付，但考虑到具体病情，可以向公司反映情 况；
反正得病是真，道理上也讲得通，先看病要紧。
手术后，李某主动上门帮助整理了各种理赔资料，要求保险公司赔付。然 而不久，谢明法等来的却是一张拒赔通知书。为此，谢明法拒绝在通知书上签字。
谢明法与保险公司多次交涉未果，向本报“民情热线”作了反映。记者通过 李某证实了谢明法所说情况属实，并向中国人寿保险公司绍兴分公司进行了解。
该公司理赔科一位姓来的经理告诉记者，国寿生命绿荫疾病保险包括581种疾病 与手术，在保险合同上都具体写明这些疾病及手术的名称和赔付限额等。谢明法 所得的是输尿管下段结石及右肾小结石，这在所列的581种疾病中找不到，因而 他施行的输尿管镜下气压弹道碎石术，没列入赔付手术范围内。按照合同，这不 属于条款保险责任，所以公司决定拒赔。
日前，记者见到了谢明法投保的生命绿荫保险合同条款，根据谢明法的病 情，在第399项手术中找到了“输尿管切开取石术”，赔付限额为3000元。如果谢 明法当时施行的是这个与合同条款相对应的手术，就能获赔。理直气壮能赔付的手术为什么不做，而去选择有异议的另一种手术方法？ 就此，记者咨询了在绍兴泌尿疾病方面较权威的绍兴第四医院院长叶利洪。叶院 长介绍，输尿管切开取石术现在已不再提倡，因为无论从性功能和手术后恢复上， 这种手术对人体的伤害都比较大，手术后需要住院一星期方可出院，出院后3到6 个月内不能正常工作。取而代之的输尿管镜下气压弹道碎石术，却能在手术后第 二天就出院，创伤小，恢复快，不影响病人正常工作，但费用稍高些。叶院长指 出，今后，类似的微创手术将是医学发展的趋势。
对此，绍兴兴绍律师事务所的何震辉律师认为，这个事件的关键在于到底 这种疾病采取哪种手术方式治疗效果更好些，如果确定采取切开取石术治疗效果 不及弹道碎石术，因而病人与医院都认为后一种手术治疗效果好、创伤小、恢复 快，那应本着民法中的诚信原则，保险公司应该赔付。
何律师说，随着医学的进步，许多疾病可以通过效果更好、创伤更小的医 疗方法来达到治愈目的。而保险公司仍以滞后的合同条款为标准来决定是否理赔， 这种条款本身就显失公平。因而，随着医学发展，阶段性地调整合同内容，是保 险公司作为格式合同的提供者对投保人的一种义务。
绍兴县报·范红梅
