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大肠癌包括结肠癌和直肠癌,是常见的消化道肿瘤之一,我国的发病率和病死率正呈逐年上升趋势。近年来,中医药以其辨证论治、整体观念的独特优势,在大肠癌及其术后化疗中的作用越来越受到重视。李国栋主任医师从事肛肠外科临床30余年,以解除患者疾苦为己任,融会中西医理论,临床采用中药对大肠癌术后患者进行干预,常能使患者症状改善,提高了大肠癌术后患者的生活质量。笔者随师侍诊,获益匪浅,现撷取老师辨治大肠癌的点滴经验介绍如下。评职称论文发表网站
1 气阴两虚、余毒未尽是大肠癌术后主要病机
《灵枢·五变》云：“肠中积聚者……皮肤薄而不泽,肉不坚而淖泽。”指出了大肠癌患者气阴两虚之消耗体征。《外科正宗》云：“蕴毒结于脏腑,火热流注肛门,结而为肿……或秘或泻,肛门内蚀,串烂经络,污水流通大孔,无奈饮食不餐,作渴之甚,凡犯此未得见其生。”指出了直肠癌患者的发病机理可因火热流注肛门,热毒蕴久,必耗气灼阴；加之手术伤及气血,瘤虽切除,毒未尽清,故大肠癌术后主要病机为气阴两虚、余毒未尽。患者临床多表现为气短乏力,倦怠懒言,口燥咽干,自汗,盗汗。老师常说,阴血同源,气血互为依存,气为血之帅,气行则血行,气血流通,瘀血既去,新血自生,故强调治疗以益气滋阴为主。药用黄芪、党参、白术、麦冬、知母,并视患者术后机体状态及化验指标酌加清热解毒、祛湿除瘤之药,如猪苓、白英、薏苡仁、姜黄、半枝莲等。
2 补脾益肺、益气养血是化疗时主要治疗原则
大肠癌术后化疗过程中,患者多表现为气短乏力、倦怠懒言、自汗,且骨髓抑制作用明显,表现为血象的改变。故此时采用当归补血汤加益气健脾之品以补脾益肺、益气养血,常能减轻患者化疗过程中的不适反应,使血象恢复或接近正常,以帮助患者完成化疗疗程。
当归补血汤出自李东垣《内外伤辨惑论》,原书云本方治“肌热,燥热,口渴引饮,目赤面红,昼夜不息。其脉洪大而虚,重按全无,此血虚发热证”,此证乃由阴血亏虚,浮阳外越而致。《本经逢原》言“黄芪同当归则补血”,用于治疗气血不足的多种病证。现代药理研究发现,黄芪、当归对造血系统均有较好的保护和促进作用；此外,还有提高机体免疫力、抗肿瘤、抗突变、抗自由基及保护心脏和肝脏等作用。
3 适时应用攻下法,中病即止
老师临床善用增液承气汤促进大肠癌术后排气、排便,防止手术吻合口炎症引起局部粘连,对预防大肠癌术后粘连性肠梗阻有一定作用。由于术前久病伤阴,手术使阴血耗损,胃肠传导功能重建及麻醉等使胃肠气机受阻,大肠癌术后患者常出现不排气,腹部胀满,肠鸣音减弱或消失,舌质红,苔少,脉细数。此时,若单纯胃肠减压,只能减轻吻合口张力,且长时间胃肠减压常导致水电解质失衡,加剧津液耗损,对患者术后恢复不利。在这种情况下,老师采用增液承气汤小量灌注以刺激胃肠道,促进胃肠蠕动,加快气机通畅,改善肠壁水肿,促进炎症消退,防治粘连和梗阻。增液承气汤出自《温病条辨》,原治温病阴亏热结,燥屎不行,下之不通。方中玄参清热养阴；麦冬益胃养阴；生地黄清热凉血、养阳生津。上述诸药共奏养阴生津之功。大黄解毒泻下,芒硝破气攻下,两药均能促进肠道蠕动,通畅气机,促使早期排气排便。值得注意的是,一旦症状消失,梗阻缓解,即应停药,以免损伤胃气。
4 健脾和胃、运化中焦是纠正大肠癌术后肠功能紊乱的关键评职称论文发表网站
排便习惯改变是大肠癌的主要临床表现之一,也是大肠癌患者术后主要并发症之一。术后局部癌瘤、吻合口及结直肠内的炎症情况以及放疗、化疗对局部和全身内分泌及免疫系统的影响等多种因素,常导致结直肠功能的紊乱,出现便秘、腹泻或粘液血便。中医学认为,“脾宜升则健,胃宜降则和”。《素问·阴阳应象大论》云：“清气在下,则生飧泄,浊气在上,则生胀。”大肠癌术后患者多脾气虚弱,升提无力,则水谷精微难以输布；胃气不足,则通降不能,水谷及其糟粕难以下行。故大肠癌术后无论腹泻、便秘,其病机的根本在于脾气虚弱,治疗当以健脾和胃为主,酌加升清降浊行气之品,以运化中焦。治疗大肠癌术后便秘,常用的药物配伍如白术与枳实,一以健运脾气,一以通泄胃浊；木香、陈皮、炒莱菔子行气醒脾除胀；肉苁蓉、白豆蔻以健脾温肾、润肠通便。对于泄泻患者,党参、白术、茯苓、山药用量宜大,旨在脾旺方能腐熟水谷；泻久体虚,配用黄芪、升麻、柴胡等益气升清,鼓舞脾气。直肠癌术后,瘤已去,但热毒未尽清,患者的脾胃运化功能也处于虚弱状态,此时切忌大攻、大泻、大补,以免损脾碍胃。
5 中药灌肠治疗放射性直肠炎
临床对于大肠癌术后癌瘤切除不完全或有转移的患者,往往采用放疗以缓解局部症状,而结直肠放疗因其剂量及放射疗法的特点,常常引起放射性直肠炎。其临床表现为排便困难,便秘与腹泻交替,腹痛腹泻,里急后重,直肠内灼痛,或便秘时肛门坠痛感,排粘液便或血便,甚至全血便,贫血严重者可出现休克。从中医学的观点来看,放射性直肠炎病机乃火热湿毒下注肛周。老师常说,治疗直肠的局部炎症,以灌肠法最直接,作用迅速,疗效好。临床采用中药灌肠配合辨证施治,每获良效。老师认为,灌肠用药不宜过多,面面俱到往往疗效不著,药味过多对直肠局部也有一定的刺激,灌肠时间不宜过长,1个疗程为15 d左右,此时应考虑暂停3～5 d,或更换灌肠药物种类,以免造成药物性直肠炎。灌肠常用中药可选黄连、黄芩、栀子清热燥湿,消除局部炎症；白芍、甘草以止痛。老师常说,下部见血不宜单纯止血,应分析出血之病因。放射性直肠炎乃火热湿毒下注肛周,热毒熏灼肠胃气血而致,故火热既清,湿毒已去,便血自止。
6 化疗药物神经毒性从气血论治
目前,化疗是治疗大肠癌术后的主要治疗手段,能减少大肠癌的复发和转移,但化疗可引起骨髓抑制、胃肠道功能紊乱等不良反应。目前,铂类药物的神经毒性作用越来越引起临床医师的重视,其主要表现为四肢末梢神经感觉异常或感觉障碍,如指趾末端麻木或感觉减退,注射药物则手臂疼痛、肢体末端或颚强直性肌肉收缩、腿痛性痉挛等,遇冷刺激后诱发或症状加重。中医学认为,迟发型蓄积性外周感觉神经病变属中医学“痹证”、“血痹”范畴。《素问·痹论》云：“其不痛不仁者,病久入深,荣卫之行涩,经络时疏,故不痛,皮肤不营,故为不仁。”沈金鳌在《杂病源流犀烛》中指出：“麻,气虚是本,风痰是标木,死血凝滞于内,而外挟风寒,阳气虚败,不能运动。”因而其病机为气血两虚,气滞血瘀,营卫失调,而致筋脉失养,络脉瘀阻,属本虚标实之证。《金匮要略·血痹虚劳病脉证治》谓：“血痹阴阳俱微,寸口关上微,尺中小紧,外证身体不仁,如风痹状,黄芪桂枝五物汤主之。”老师善用黄芪桂枝五物汤加味,以补气养血、调和营卫、活血通络为主治疗化疗所致的神经毒性,收到良效。因营血痹阻,故应加速鼓舞卫气,使气血畅通。老师在黄芪桂枝五物汤基础上加党参、当归以补气养血活血；白术、茯苓加强补脾益肺生血,从而使卫阳充足。黄芪桂枝五物汤由黄芪、桂枝、芍药、生姜、大枣组成,其功能为益气温经、和经通痹,主要用于血痹之肌肤麻木、脉微涩而紧。现代研究表明,黄芪桂枝五物汤中,黄芪、桂枝、白芍均有扩张血管、改善末梢血运、调整和促进肢体血液循环作用。评职称论文发表网站
7 注重中医药现代研究,以苓苡方干预大肠癌术后
老师不仅擅长辨证论治,还注重中医药的现代研究,依据中药的现代药理研究结合中医证候遣方用药,临床采用苓苡方随症加减治疗大肠癌术后患者,改善了患者的临床症状,提高了患者的生活质量。苓苡方主药有党参、生地黄、猪苓、薏苡仁、姜黄、半枝莲,其中党参、猪苓、薏苡仁、姜黄、半枝莲均能抗肿瘤,增强免疫力,姜黄素还有抗铂类肾毒性、抗炎镇痛作用；生地黄可以增强机体免疫力。该六味药配伍应用能益气养阴、健脾除湿、解毒活血,与大肠癌术后气阴两虚为主、脾胃虚弱、余毒未清的病机相契合。随症加减：伴腹泻加白豆蔻、山药、白术、陈皮健脾止泻；伴便秘加肉苁蓉、白豆蔻、木香、枳实益气温阳、理气润肠；伴腹胀加炒莱菔子、木香行气除胀；伴黏液血便加黄连、苍术、生地榆清热利湿；伴麻木痉挛加黄芪、葛根、桂枝、牛膝补气温阳、活血解痉；伴疼痛加白芍、甘草缓急止痛。辨证加减：若阴虚少津加石斛、麦冬养阴生津；气虚较重加白术、白豆蔻健运脾胃。
