腹部闭合性损伤86例临床分析|腹部闭合损伤

腹部闭合性损伤是常见普外科急症，由于闭合性损伤腹壁无开放伤口，确定是否有内脏损伤有一定难度，给选择治疗方法带来一定困难。我院自2005年1月～2008年12月共收治腹部闭合性损伤86例, 现将诊治体会报告如下。经济师论文发表

　　临床资料

　　1.一般资料本组男66例, 女20例, 年龄10～75岁,平均45.4岁。致伤原因:车祸伤32例,撞击伤25例,挤压伤10例,高处坠落伤9例,其它外伤10 例。伤后距入院时间30分钟～36小时。临床表现:86例均有不同程度的腹痛,入院合并休克29例,有典型腹膜炎体征38例。合并伤：胸部损伤5例,肋骨骨折4例,四肢骨折6例,骨盆骨折4例,其它伤12例。

　　2.诊断情况术前所有病人均行胸、腹部X线及B超检查，15例X线发现膈下游离气体,18例发现有肠内液平或积气;腹部B超发现肝破裂20例、脾破裂25例;其中同时有肝、脾损伤、腹腔内积液58例。有62例进行诊断性腹穿,抽出不凝血53例,24例因考虑有腹膜炎、肠梗阻未行腹穿。

　　3.治疗及结果本组中有16例由于入院时腹部症状及体征轻,无腹膜炎体征,生命体征正常,选择保守治疗,14例治愈出院,2例由于观察过程中病情变重进行手术治疗;1例行肝破裂修补术,1例行脾切除术,术后均治愈出院。70例入院后急诊进行剖腹探查, 术中发现空腔脏器损伤23例，实质性脏器损伤45例。术后并发症，切口感染8例,肠瘘2例,休克5例,肾功能不全3例, 多器官功能衰竭2例。本组死亡8例, 均死于术后并发症，病死率占手术病人11.1%(8/72)。

　　讨论经济师论文发表

　　 1.病史与体格检查结果是诊断主要依据详细询问病史、反复细致地查体是判断是否存在腹部脏器损伤的重要手段[1]。为了明确有无内脏损伤,必须做到详细询问受伤时间、受伤地点、致伤原因及致伤条件、受伤至就诊之间的病情变化等。同时注意生命体征，特别是血压、脉搏变化情况。全面而有重点的体格检查也是发现内脏损伤的重要步骤，有以下情况者,可考虑腹部内脏损伤:①腹部疼痛较重、呈持续性、同时伴有其它消化道症状;②早期有休克表现;③有明显腹膜炎体征;④腹腔内有气体,肝浊音界缩小或消失;⑤肠鸣音减少或消失;⑥有呕血、血便等现象;⑦腹部叩诊出现移动性浊音;⑧直肠指检发现前璧有压痛、有波动感或指套染血[2]。本组中通过询问病史、详细查体并结合有关检查，有68例术前得到明确诊断，明确诊断率为94.4%(68/72)。

　　2.实验室影像检查的临床意义实验室检查中的血常规检验对腹部闭合性损伤的诊断有很重要价值。腹部闭合性损伤的患者有实质性脏器损伤时,其血常规红细胞、血红蛋白、血细胞比容均有下降;而有空腔脏器损伤时,其白细胞明显上升,中性粒细胞比例偏高。本组中有肝、脾损伤患者,血红蛋均有不同程度下降,而29例有空腔脏器损伤患者,其白细胞均有升高。影像对腹部闭合性损伤的诊断有重要临床意义, 能术前判断出是空腔脏器损伤或是实质性脏器损伤,特别是B超及X线在腹部闭合性损伤诊断上作用很大。B超检查方便,可在床边进行, 并可进行动态观察,诊断准确率高,特别是对肝、脾、胰等实质性脏器损伤诊断最有价值, 本组中有45例患者进行B超检查时发现肝、脾损伤，手术后确诊。X线对空腔脏器破裂的诊断更有价值,特别是腹部立位片更有意义[2]。大多数胃和十二指肠破裂、少数小肠和结肠破裂患者,腹部立位片显示膈下新月形阴影,提示有游离气体,表明有空腔脏器破裂可能。本组中有15例患者X线检查发现有游离气体，均在术中证实为空腔脏器破裂,准确率达100%。
　3.腹腔穿刺和腹腔灌洗的诊断价值腹穿对诊断腹部闭合损伤有重要价值,特别是对B超发现有腹腔积液者更有意义。本组对62例患者进行腹穿,其中58例B超发现腹腔积液患者,有53例抽出不凝血,B超检查阳性率为91.43%。穿刺阴性时, 不能排除内脏破裂可能。近年来, 采用在B超指导下进行腹穿,已使穿刺阳性率得到提高。诊断性腹腔灌洗术亦是诊断腹部闭合性内脏损伤的重要措施, 有报道称准确率达98.3%[3]。诊断性腹腔灌洗术后取瓶中液体行肉眼或显微镜下检查,必要时给予涂片观察。有符合以下标准之一者为阳性[2]：①肉眼所见灌洗液为血性、含胆汁、有胃肠内容物或证明是尿液;②显微镜下红细胞计数超过100×109/L或白细胞计数超过0.5×109/L;③淀粉酶超过100 Somogyi;④涂片发现细菌。此法对于腹腔内出血量少患者比一般诊断性腹穿更为可靠。经济师论文发表

　　4.严格掌握非手术和手术适应证对于腹部闭合性损伤应掌握其非手术和手术治疗适应证，通过检查一时不能确定有无内脏破裂伤者;诊断已明确的轻度单纯实质性脏器损伤,生命体征稳定或有轻度变化，均属非手术治疗适应证[2]。但对于此类患者应严密观察病情变化,同时定时复查血常规，并进行床边B超检查，以便能尽早作出结论性诊断，及时抓住手术时机。本组有16例患者行非手术治疗,14例非手术治愈,2例中转手术。手术是治疗腹部闭合损伤的主要手段。对于非手术治疗经观察出现以下情况：①腹痛和腹膜刺激征有进行性加重者;②肠鸣音逐渐减弱或消失者; ③有休克症状出现或休克加重者;④红细胞计数有进行性下降者; ⑤腹腔穿刺抽出气体、不凝血、胆汁等;⑥膈下出现游离气体者;⑦胃肠内出血不容易控制者。应及早进行剖腹探查[2]，已确定有腹腔内脏破裂者,应及时手术，应尽快做好准备,及早安排手术,以减少并发症。手术方式根据损伤脏器不同而采取相应方式，对于实质性脏器多采取修补或切除术;对于空腔脏器损伤多采取修补或切除损伤严重肠段后吻合术。本组手术72例，64例治愈,有8例死于并发症。实质性脏器破裂术后并发症主要是再出血,预防主要措施是术中探查要仔细、缝合止血要可靠等,出现再出血时,应注意观察, 必要时及时再手术。而空腔脏器破裂术后并发症主要是腹腔脓肿、肠粘连、肠瘘等,术中应注意腹腔清理,彻底清除腹腔内异物、组织碎片、食物残渣及粪便等, 术毕放置腹腔引流管,以减少并发症发生。目前国内外学者多主张多部位的双套管持续引流,对腹腔感染严重者有积极意义[4]。本组有3例采取双套管引流取得满意效果。同时术后使用广谱抗生素加强抗炎,对预防术后腹腔脓肿、肠瘘等有很大临床意义。