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关键词： 医院信息化 中西医结合 单病种 临床路径 质量控制
单病种质量控制是医疗质量持续提高的关键,也是规范医疗行为的抓手,如何切实提高单病种质量,是摆在医院管理部门面前的重要任务。临床路径(Clini-calPathway,CP)作为一种医院单病种管理模式,可以合理有效地利用有限的医疗资源,改善医疗质量,提高医疗服务水平,提高患者满意度。实施临床路径已初步成为世界医疗服务体系发展的趋势,也是我国医药卫生体制改革发展的探索方向之一。除了终末质量控制外,临床路径管理对过程的管理更为必要,信息化建设为实现质量控制提供了可能和方便[1-4]。近一年来,我院利用以往单病种管理经验和信息化建设优势,在已有的电子病历系统中构建中西医结合单病种临床路径质量管理模块,探索中西医结合单病种临床路径的信息化管理,取得一定成效。
1 主要做法
1. 1 建立中西医结合单病种临床路径可运行版本
中西医结合单病种临床路径研究尚处于起步阶段,国家中医药管理局无相应的规范。因此,我们首先成立专家组,结合医院学科建设优势和可操作性,讨论确定首批纳入管理的病种,建立诊疗常规及提取单病种核心控制要素。
利用卫生部2009年3月所发单病种临床路径标准模板,运用循证法,整合中、西医先进的诊疗方法和手段,并通过医院既往数据分析,在诊疗常规基础上建立中西医结合单病种临床路径。体现中医特色优势,以期为患者提供最佳中西医结合诊疗方案。
在拟实施的科室内进行讨论和问卷调查,对中西医结合单病种临床路径的可行性进行探讨和分析,修改形成临床路径可运行版本。
1. 2 开发电子病历系统
以中西医结合单病种临床路径为流程控制监测的要素,分别在医务处工作站、医生工作站建立单病种窗口和统计模块。在医务处工作站自定义纳入单病种统计的诊断项目,其诊断直接对应ICD-10编码,提供单病种流程标准的定义和修改,建立临床路径的工作流程指导及其修改功能。对单病种临床路径的工作指导项目中住院天数进行定义,按日程输入中西医结合单病种临床路径运行稿,系统即可自动向医师工作站发出每日工作提示信号,进行过程化的动态医疗环节质量监控。
在医生工作站建立入组流程,医师在书写首次病程记录输入诊断时,后台即与ICD-10编码相关联,以诊断为进入流程的启动板机点,系统自动显示该单病种的纳入和剔除标准,通过友好的提示界面询问医师是否将该病人纳入单病种管理流程,医师根据纳入标准进行判断,一旦选择同意进入单病种管理流程,该病人即纳入流程管理,在单病种窗口界面点击单个病人则出现对话框显示每日提示工作内容,警示和督促医生按照标准执行。常规医嘱项目可以模板下载的方式提高医生工作效率。
在电子病历中建立实时的分析统计模块,并分为在院病人和出院病人两个子模块,每个子模块包括已纳入病人和未纳入病人两个窗口。能分别按入院、出院的时间、科室及单病种选择进行统计,提供单病种病人的基本信息,提供总费用和分类费用归类统计,提供单病种病人住院天数的统计,提供单病种病人病历、相关医嘱的查询,并可分别提供纳入临床路径和非纳入临床路径单病种病人的上述数据统计比较,统计数据表可从电子病历系统中导出。医务处工作站的分析统计权限为全院,而对临床科室权限有所限制,仅能对本科室纳入管理的病种进行分析统计。这样,医务处和临床科室实现了实时信息分析、管理的目标。
1·3 对系统具体操作进行培训在全院范围内制作幻灯片介绍临床路径管理模式的优势,让大家认识和接受临床路径的概念。运用截屏软件,截取显示屏显示信息,编写简单易懂形象化的单病种工作站操作手册,通过医院办公系统以邮件形式发到各科学习。根据电脑演示,制作操作动画、幻灯,在科主任会议、总住院医生会议上进行操作培训。系统开发完成、培训结束后投入试运行,发现问题及时对系统进行改进。
2 取得成效
2·1 形成中西医结合单病种的管理模式、评价体系
以质量管理部门为评价体系核心,通过过程化的动态医疗环节质量监控及病案评价及专业统计,进行终末质量反馈控制,使医疗流程处于可控的范围内,促使中西医结合单病种质量持续改进。以其辐射的相关职能部门、临床科室为评价执行,决策领导层为监督,形成全院协作质量评价体系。
2·2 成立临床路径管理组织,形成年度工作方案
在试点运行的基础上,经医院质量管理委员会讨论,形成2010年医院中西医结合单病种临床路径工作方案和医院临床路径推行的总体规划,开展临床路径评价,使临床路径管理更为规范。
2·3 初步评估分析
医院自2009年初开始正式小范围推行中西医结合单病种临床路径,截至12月31日先后共10个病种纳入试运行,其中肛肠科混合痔最早开始实施,以此为例,与2008年数据分析比较(T检验,以P<0·05为差异有显著性),平均住院日由22·28天下降至17·74天,明显下降,差异显著。在总费用控制中也有显著成效,次均费用由5290·65元下降为5122·86元。但日均费用却有所上升,分析表明药费的显著升高是导致日均费用上升的源头,因此,将药物使用的控制调整为管理目标重点。根据与院外先进单位比较,在住院日控制方面尚有余地,采取PDCA管理理念,循序渐进调整住院日控制指标,优化临床路径是今后工作的重点。同时,对纳入管理的其他单病种也进行了相关分析,为医疗病种管理提供了科学合理的建议。
3 需改进的问题及对策
中西医结合单病种临床路径信息化管理使医疗流程处于可控的范围内,信息系统自动对治疗方案的风险预警、提醒功能,可有效降低医疗差错,保障医疗安全,提高医疗质量。信息化管理促使中西医结合单病种质量的持续改进,能逐步凸现临床科室建设优势,提高医院管理效能。
中西医结合单病种临床路径管理是持续的过程,需要在实践过程中进一步完善诊断及路径标准,专家是主导,但也必须结合循证医学理念制定出符合医院实际情况的路径标准,实际执行的医护人员克服随意性、加强执行力尤为重要。患者的参与也是临床路径执行的条件,对于患者版本我院尚未开发,也是今后努力的方向。
医院信息化建设助力中西医结合单病种临床路径研究管理,是促使中西医结合单病种质量持续改进的有效手段。进一步完善计算机信息管理软件系统的设置,同步建立路径限制功能及数字化评价体系,将是更有效的助手。
参考文献：
[1] 李明,王发强,刘勇,等.单病种临床路径与DRGs成本控制绩效研究与实践.卫生经济研究, 2007(6): 15-16.
[2] 万毅,徐勇勇.网络数据在临床路径分析中的应用.中国卫生质量管理, 2004(5): 7-10.
[3] 邹伟.完善中西医结合单病种的质量管理.中医药管理杂志,2008(9): 702-703.
[4] 贾杨,田华,邬之萍,等.中西医结合单病种质量评价方法的实施.中国医药导报, 2009(18): 149-151.
