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分级护理制度缺陷及对策分析论文
分级护理制度缺陷及对策分析论文 论文关键词:护理制度分级护理护理质量综述文献 论文摘要:分析分级护理制度在划分依据、护理内容及实施过程中存在的 缺陷和不良影响,总结针对缺陷采取的各项对策,并在此基础上探讨改进分级护理 制度的方法,以期进一步提高分级护理质量。分级护理制度为护理人员实施标准护理提供了指南,对提高我国的护理水 平起到了积极而巨大的作用[1]。但是,随着护理学的发展,现代护理理论不断渗透 到护理实践中,目前的分级标准已不能完全适应临床护理工作的发展要求。笔者 就其存在的缺陷和不良影响及其对策综述如下。
1分级护理制度存在的缺陷 1.1分级护理制度的划分依据不足 1.1.1划分依据不够充分分级护理总的分级标准是依据疾病的轻重来划分 的[1],并且自分级护理制度制定以来从未发生过变化,是划分护理等级的根本依 据。但是,随着疾病种类的增多,患者病情变化较大,而且在“以病人为中心”的整体 护理模式下,仅以病情为依据确定护理级别显得很不全面。王淑琴等[2]认为以病 情为依据的护理分级标准,虽能体现患者的部分需要,反映护理工作量,但不能有 侧重地解决患者日常生活自理缺陷项目,缺乏个体针对性,浪费人力、时间等护理 资源。也有学者提出护理等级的确定应以患者在院期间的病情为依据,并与其对 护理工作的需求相适应[3],即可将患者的自理能力等列入划分的参考指标,但是 在目前医院护理人力资源普遍配备不足的条件下,对患者自理能力大小尚缺乏准 确评价的依据。
1.1.2划分标准不够客观护理等级由医生以医嘱的形式决定,护士根据医嘱 实施相应的护理。而在医疗专业课程中并没有设置分级护理制度的相关内容,临 床医生对护理等级划分依据的认识、了解程度有限[4]。王淑琴等[2]对某军队三 级甲等医院63名住院医生分级护理制度相关知识的调查显示,住院医生在校期间 仅有31.75%接受过分级护理的相关知识教育,68.25%是在临床实践中逐渐了解;
对分级护理依据完全了解者占20.63%,部分了解者占79.37%;对各护理等级的具 体要求了解者仅为12.70%,部分了解者为86.51%。因此,医生在确定患者护理级别 时,往往根据主观或经验判断分级护理标准,随意性较大,使得护理等级的划分缺乏统一客观的标准。
1.1.3划分范围与临床存在差异《护理学基础》中明确将病情危重,需绝对 卧床休息的患者划分为一级护理;将病情较重,生活不能自理者划分为二级护理 [5]。但在临床工作中发现,其划分范围与临床存在很大差异,例如三级医院、二级 医院甚至一级医院之间等级不同,所开展的手术种类、难度和方法不同,但是所有 手术后的患者护理级别几乎相同,都是一级护理[6];有些医院会根据护理人员人 力多少决定患者的护理级别,人力资源缺乏时对有些病情相对稳定而自理能力较 差的患者给予较低的护理级别。另外,《护理学基础》、《护理概论》中均明确 规定,一级护理15~30min巡视患者1次,二级护理1~2h巡视1次,三级护理每日至少 巡视2次[5,7]。其中一、二级护理临床落实率低。随着一级护理患者增多、护士 工作量增大、患者需求增高等原因[8-9],对一级护理患者15~30min巡视1次难以保 证,尤其在夜间,护理人员较少而有急危重症患者需要集中救治时往往不能做到对 其他患者按时巡视;而部分病情不稳定的患者有可能需要随时巡视,15~30min巡 视显然又不能满足其需要。以上现象提示护理管理者需要对一级护理的划分范围 及标准进行重新探讨。
1.2分级护理制度的内容不够完整将《护理常规》(1983年河北医学院主编) 与《医疗护理技术操作常规》(1998年中国人民解放军总后勤部主编,4版)进行比 较发现[3],分级护理制度制定以来,其内容从病情依据到临床护理要点,一直没有 做过重大修改,其护理内容及要求不明确。虽然对各护理等级的巡视时间和个别 基础护理项目规定了较明确的执行次数,但是大部分是指导性原则,如特、一级护 理中均有“做好基础护理,严防并发症”;一、二、三级护理中均有“满足患者身心需 要”,这样的要求太笼统,可操作性不强,一定程度上使分级护理各等级之间只存在 文字不同而无措施的区别[2]。另外也缺乏明确的执行标准和质量要求,导致护士 按分级护理制度对患者进行护理时随意性较大。毕慧敏等[10]通过分析护理人员 对分级护理的认知情况,认为护士对分级护理制度不明确,执行时会在巡视时间、 病情观察、提供护理范围等方面产生偏差,不能按级别实施护理。
2分级护理制度缺陷产生的负面影响 2.1从护士和护理专业的角度鲁梅丽等[11]认为护理人员缺编,一级护理巡 视时间不能达标是导致分级护理不到位的主要因素之一。护理人力资源不足在一 定范围内已经造成了负面影响,包括患者死亡率增加,手术后负面事件的发生,殴 打护理人员现象增多,患者意外、交叉感染的发生率增加等[12-14];它已成为阻碍 我国护理学科发展的瓶颈,严重影响护理质量的提高,阻碍分级护理制度的真正落实[15]。而医嘱护理级别的不确定性,执行过程的随意性又造成护士人力资源更加 浪费,毕慧敏等[16]的调查显示,医嘱二级、三级护理中18.58%完全依赖或部分依 赖的患者得不到相应的护理,而不需要一级护理但是有医嘱者占64.41%。造成一 方面护理人力资源严重不足,另一方面护理人力资源又被不合理的大量占用的局 面,这导致护理人员的工作压力增大,护理人员流失率和周转率增高,最终将不利 于护理专业的发展。另外,随着医疗市场的开放,护理工作量也相应增加,体现护理 人员劳动价值的方法之一,就是护理工作以分级护理的形式被社会承认,各地区物 价部门明确规定了分级护理的内容及价格;但是因为此价格不甚合理,不能完全体 现护士的劳动价值,而且受到来自社会、患者及家属的干扰,为了少交护理费而降 低护理等级,使护理人员的劳动价值没有得到充分的肯定[17]。
2.2从患者的角度临床实际工作中,部分医嘱上的护理级别与患者的实际需 求相差较大,如对许多生活能完全自理的血液病患者,除了需要加强观察并发症外, 护理上没有更多的要求,而医生常根据其病情潜在的危险性医嘱为一级护理;相反, 有些病情相对稳定而自理能力较差的偏瘫患者则医嘱为三级护理[18];而且,分级 护理执行不当还可能造成患者出现意外,或患者依据护理分级标准认为自己没有 得到相应的护理服务而引发医疗纠纷。
3对策 3.1护理级别的划分方面 3.1.1补充划分依据杨洁[19]对比中日两国的分级护理制度,认为分级护理 中病情观察和生活护理是护理工作的2个不同方面,应分而述之;毕慧敏等[16]认 为可以将生活自理能力(ADL)作为分级护理制度的补充,因为不同ADL等级患者 的护理时间呈显著的递进关系,根据ADL等级计算护理工作量有很好的代表性,根 据ADL制订护理级别及相应的基础护理、生活护理标准,具有可行性[20];王淑琴 等[2]也提出将标准分级护理制度与Barthel指数分级法(用来评定ADL)相结合,用 于对患者护理等级与ADL的判断,以充分体现患者的护理需求。而傅亚力等[21] 提出应将系统化整体护理与分级护理有机结合起来,使分级护理按照护理程序进 行;魏道琳等[22]提出将自理模式运用于分级护理管理过程中,以体现以人为本的 护理思想。鉴于其它地区的护理状况,笔者认为香港的分级护理制度标准比较客 观、详尽,涵盖了患者心理、ADL、治疗情况、病情、观察等方面的内容,原则性 和操作性均强,既有利于保证护理质量,又避免引起护患纠纷。
3.1.2明确护理级别的确定者护理作为一个独立专业,患者的护理计划应该由护理人员依据护理程序进行制定,但分级护理制度将决定患者护理的权力授予 了原本职责为负责患者疾病诊断和治疗的医生,因而削弱了护理专业的自主权[1], 也不利于护理学科的发展,更不能满足患者对护理服务的需求。有人建议,护理级 别应由有中级职称的护士通过护理程序来确定、实施并评价,以避免医嘱护理所 存在的缺陷[16];也有人认为由护士长或责任护士以护嘱的形式下达分级护理的 等级比较合适[17,23]。但是也有观点认为护士下达护嘱,一旦发生医疗纠纷责任 全部由护士承担,故护理等级由医生以医嘱的形式下达比较合适[8]。针对上述情 况,建议观察级别和护理级别分别处理,由医生根据患者病情轻重缓急确定病情观 察级别,规定护士巡视病房和测量生命体征的时间等;由护士长或责任护士根据患 者的ADL分级,结合病情、心理等综合因素确定护理级别,规定护理内容,使护理更 有针对性,同时体现护理工作的主动性。
3.2完善分级护理的内容及要求针对分级护理中的巡视时间,朱宣等[6]建 议一级护理1~2h巡视1次,二级护理2~4h巡视1次,三级护理每日巡视4次。而特殊病 情变化或生命体征不稳定的患者予以特级护理,应该密切监护、随时巡视。对分 级护理中基础护理和生活护理的标准也应有具体可操作的标准,《护理常规》中 已有了对口腔护理、皮肤护理及生活护理的明确具体要求[24],可操作性强,可以 借鉴使用;除此之外还应补充完善护理程序和健康教育的内容,魏畅[25]通过对住 院患者护理服务需求调查及专家咨询,确定了军队三级甲等医院的护理服务内容, 建立了包括各护理等级服务项目、项目执行频次、执行人员资质在内的军队分级 护理服务体系,其内容及要求较现有分级护理要求有较大改进。3.3强化管理,提高 分级护理质量分级护理的真正落实,依赖于护理人员的合理配置,增加护理人员的 投入,其经济保障应来自政府的财政补贴、护理收费的合理增加[16]。在制定医疗 收费标准时,应重新审视护士的劳动价值,以不同等级护理服务工作量为依据,综 合病情观察级别和护理分级调整收费标准,合理收费。当护理收费标准达到护士 劳动价格与价值的平衡时,一切因收费问题引发的影响护理质量的因素会得到合 理解决[8]。为了提升服务质量,医院可实行分级护理公示制,使患者了解分级护理 内容,发挥对护理工作评价者的作用,以此来规范、促进护士的护理行为[11]。周 荣慧[26]通过医院实施等级护理服务标准公示法,体会到公式护理服务标准,既可 以使患者了解其应享受的基本的护理服务,也使护士有责任感,自觉、自律地完成 工作,同时使护士意识到观察患者病情变化和记录护理措施的重要性,从另一个侧 面推动了护理专业的发展。席延荣等[27]通过总结实施一级护理标准公示制的经 验,认为该做法提高了护理质量和患者满意度。另外,可以运用PDCA循环管理方 法质控分级护理,也可以通过成立质量管理小组或通过上级护理人员进行护理质 量检查等方式,以保证护理质量落实。
