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陈书军1 刘小拔2 薛瑞刚3
1.呼伦贝尔市公安局大兴安岭农垦公安分局刑警大队，内蒙古呼伦贝尔165471
2.包头市公安局白云鄂博矿区公安分局刑事侦查大队，内蒙古包头014080
3.呼和浩特市托克托县公安局刑警三中队，内蒙古呼和浩特010200
摘要：本文报道一例体内患有潜在严重性冠心病者因生前与他人发生斗殴，并在短时间内死亡，死者生前无明显病史和损伤可查，死者家属以被打致死为由而提出尸检。因此分清诱因，伤、病与死亡之间的因果关系，是确定此次案件性质，解决此次案件的关键所在。本案例通过进行全面系统的尸体检验、病理学检验、毒物分析和详细的案情调查，并作出正确的鉴定结论，现报道如下：
关键词：法医病理学；诱因；冠心病猝死
中图分类号：D919文献标识码：A文章编号：1671-5837(2015)25-0167-01
1 案例资料
1.1 简要案情
于某，男，45岁，与王某因锁事发生斗殴后晕倒，经抢救无效死亡。
1.2 尸体检验
尸表检验：右手背第1-3指末节散在皮肤片状青紫色改变，第2、3近侧指间关节背侧分别有0.3㎝×0.3㎝、0.2㎝×0.2㎝表皮剥脱。双手掌侧、背侧均粘附有片状血迹。右大腿下段外侧可见3.0㎝×2.0㎝皮肤紫红色改变，外表无表皮剥脱。
解剖检验：心外膜散在点状出血，余未见异常。提取全脑、延髓、心脏、部分肺脏、肝脏、脾脏、双侧肾脏、胰腺、双侧肾上腺、甲状腺进行病理检验，提取心血进行毒化检验。
1.3 实验室检验：
法医病理学检验：心：心外膜光滑。左冠状动脉主干狭窄Ⅰ～Ⅱ级，前降支狭窄Ⅰ～Ⅱ级，对角支狭窄Ⅲ级，左旋支狭窄Ⅱ～Ⅳ级，右冠状动脉距开口2.5cm处冠状动脉及远端管壁粥样硬化斑块形成，管壁硬化、钙化，局部管腔Ⅳ级狭窄，狭窄管壁长1.5cm，该处管腔近乎闭塞，可见斑块内出血，心肌各切面颜色较淡。各室壁厚度：左室壁1.6 cm，右室壁0.7 cm，室间隔：1.8 cm。镜下见：大部分心肌纤维横纹不清，片状心肌纤维嗜伊红染色增强伴心肌纤维波浪样变，右心室心肌有处片状心肌纤维收缩带状坏死伴散在中性粒细胞浸润，有处小血管管腔内红细胞呈均质状；片状心肌纤维断裂，有的心肌纤维肌浆脱失。心肌间隙增宽。呈急性心肌梗死，急性心肌缺血的形态改变。
脑：脑底血管分布正常，管壁未见异常。镜下见：蛛网膜下腔及脑内小静脉扩张、淤血。脑干实质内神经细胞结构清晰，小静脉扩张、淤血。延髓皮质少量淀粉小体形成。
肺：浆膜光滑。切面质地较实，灰褐色。镜下见：弥漫性肺内小静脉和肺泡壁毛细血管扩张、淤血。间质小动脉管壁增厚、透明变性。
其他组织脏器病理改变：（1）肝：镜下见：肝血窦扩张、淤血。（2）脾：红髓血窦扩张、淤血。（3）肾：间质小动脉管壁增厚、透明变性，小静脉扩张、淤血。（4）胰腺：自溶显著。（5）肾上腺：髓质血窦扩张、淤血。（6）甲状腺：间质少量淋巴细胞浸润。
法医毒理学：心血中未检出常见毒物和酒精。
2 法医学分析
（1）冠心病（冠状动脉粥样硬化性心脏病），目前是心血管系统疾病中对人类生命健康危害最大的疾病，同时也是心血管系统疾病中发生猝死最常见的疾病。其主要病理学改变为冠状动脉粥样斑块形成。据统计6352例尸体检验案例中，冠状动脉粥样硬化病变的总检出率以前降支最高，顺序为右主干、左主干、左旋支、后降支。硬化斑块的分布规律是左心多于右心，近端多于远端，早期斑块小，呈点状且分散分部或节段性分布。随着病变的发展，相近的斑块互相融合；在动脉横断面上内膜向管腔内隆起，多呈半月形。当斑块增厚扩大时，可严重阻塞管腔。有些管腔虽然阻塞不重，但由于并发血栓形成，可使管腔迅速阻塞，导致血液流动障碍。
（2）冠状动脉硬化发展到一定程度可破坏心脏整体功能，引发严重后果，并很容易在有诱因（如争吵、斗殴、奔跑、劳累、性交、情绪激动等）的条件下加重或导致死亡。
（3）冠状动脉粥样硬化使受累的冠脉血流量减少或中断，其影响除与受累的位置、血流减少程度相关外，还与冠脉侧支循环代偿能力、心肌需氧量、神经内分泌功能、电解质平衡、心肌细胞功能状态等因素关系密切。
参考文献
[1]赵子琴.法医病理学（第四版）.北京：人民卫生出版社，2010
[2]郭景元，李伯龄.中国刑事科学技术大全-法医物证学[M].第一版. 北京：中国人民公安大学出版社，2002
[3]黄光照.法医毒理学.北京：人民卫生出版社，1998
[4]Spitz WU，Fisher RS.Medicolegal Inwestigation of death.4rd ed.springfield：charles C Thomas.2004
作者简介：陈书军（1986.6）男，内蒙古赤峰市人，第二学士学位，法医，刑警大队刑事科学技术室，内蒙古鄂伦春旗大杨树东农垦公安分局刑警大队；刘小拔，出生日期：
