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【关键词】 临床见习
临床见习课是医学生本科教育中的重要一环，是医学理论与实践相结合的开端。目前各医学院校基本采取边看病人边讲授的“床边带教”的顺序性教学模式，即根据见习大纲要求，首先对某一疾病从理论上讲解，复习课本知识，然后再结合具体病人从病史、查体和辅助检查等方面学习诊疗情况。虽然这种教学方法系统性强，条理清楚，理论与实践相结合，但实践上其有很大的局限性，不能充分调动学生的主动性和积极性，不利于发散性思维的培养锻炼，易使学生循规蹈矩，甚至走马观花。另外，学生初始进入临床，以准医生的角色与病人交往，如果不能正确认识和摆正自己的位置，正确处理医患关系，往往得不到病人积极配合，直接影响见习效果，还有可能对见习失去兴趣。因此，当前见习教学方法的单调性和落后性已经使医学生的积极主动性和学习效果受到影响，已不能满足新的医学发展模式的需要，新的“生物心理社会”医学模式以及“循证医学”和医疗事故处理条例的出台，不但对医务工作者提出了新的要求，而且使临床教学工作面临一系列的问题，见习教学方法亟待改革。在长期的普外科临床见习教学过程中，我们做了一些探索，取得了良好成效。本文谈一些这方面的体会。
1 基于问题式学习（PBL）教学法
1969年，美国神经病学教授BARROWS在信息加工心理学和认知心理学的基础上创立了PBL的教学模式，此模式在北美不断被各大学采用，据1991年JAMA杂志调查，全美已有100所以上的医学院包括哈佛大学医学院已经采用PBL教学法，并取得了良好的教学效果［1,2］。该方法也在国内得到了初步应用［3，4］。PBL强调把学习设置于复杂的、有意义的问题情境中，通过让学习者合作解决真实性问题，来学习隐含于问题背后的科学知识，形成解决问题的技能，培养自主学习的能力。
医学知识的迅速增长和更新，要求学生掌握发现和处理问题的方法，使学习由被动转为主动。爱因斯坦曾说过：“提出一个问题往往比解决一个问题更重要，因为解决一个问题也许是教学上或实验上的技巧，而提出新的问题、新的可能性，从新的角度看问题，即需要创造性的想象力，而且标志着科学的真正进步”。在普外科临床见习教学中，我们让学生对老师提出的一个实际临床问题进行基础知识和临床诊疗方面的思考，同时查阅有关资料，然后组织大家讨论，互相补充，取得问题的满意答案。例如，在见习门脉高压症时，针对门脉的解剖、腹水的成因以及治疗方法的发展趋势等，要求学生结合内科学、诊断学、病理生理学等知识，找出疑难问题，然后组织讨论，各抒己见，使学生举一反三、触类旁通，了解了分流、断流术的优缺点以及肝移植的前景。与传统教学方法相比较，PBL教学法在促进学习兴趣和动机、发挥学生主观能动性、提高学生综合素质等方面具有较大优越性。
2 循证医学（EBM）教学法
EBM作为21世纪医学的新模式，正逐渐向医学的各个领域渗透，当然也包括医学教育，其核心思想是，医疗决策应尽量以客观研究结果为依据，医生开具处方、制定治疗方案或医疗指南等都应根据现有的、最好的研究结果来进行［5］。在临床见习教学中，老师要引导学生寻找来自临床的直接证据，尤其要做到各项研究和教学“以病人为中心”，打破传统的经验医学模式即以医生治疗为中心的模式，帮助学生学会学习和提出问题，并进行独立思考，使他们获得终身学习的能力。
在临床见习教学中，我们让学生从实际病历着手，按照循证医学在临床实践中的实施方法，使学生领悟循证医学的精髓，并提高自己的临床能力。根据病人的病史、体征、辅助检查结果来确定需要解决的临床问题；然后查询相关的文献资料，找到解决的最佳证据；进一步评价研究证据的真实性和适用性，并结合病人的具体情况，恰当运用所获得证据进行诊断和治疗；最后观察疗效，评价诊疗过程的经验［６］。 ３ 小组讨论式教学法
“以病历为先导，以问题为基础，以学生为主体，以教师为主导”的小组讨论式教学法，在培养学生临床技能、临床思维及自学能力方面有着明显优势。我们在多年的普外科见习教学中发现，对于已经在课堂上学过的或有一定临床见习经验的医学生，采取先分组，然后让每组学生按照临床工作模式直接通过问诊及查体收集病人资料，通过小组讨论并借助教科书及鉴别诊断方面参考书，对病人资料进行分析、比较、鉴别并作出诊断，制定诊断方案及治疗计划。我们最后逐一提问、分析讨论，并参照病案纪录，纠正学生错误，反馈检查诊断结果，从中贯彻见习疾病的相关知识。这种分组教学模式有利于学生集中注意力，加深对疾病的认识；有利于学生从个体病历出发，通过认真地讨论、分析、比较和鉴别作出诊断；有利于学生把课本知识与临床知识结合起来，扩展学生的横向及纵向思维空间；有利于培养学生的临床思维及工作能力，使他们在今后的职业生涯中不断学习提高。
医学教育是一个终身连续的过程，临床见习教学中各种见习教学方法应合理选择并有机结合， 重视调动学生的积极性，创造条件让学生主动参与，培养其创造与开拓能力，这也是医学教育改革的方向。社会的发展对医学教育提出了更新更高的要求，担负教学任务的附属医院的各位教师应当转变传统教学观念，紧跟社会发展步伐，提高教学质量，适应社会发展的需要。
【参考文献】
［1］ONEILL P A. The role of basic sciences in a problembased learning curriculum［J］. Med Edu, 2000,34(8):608613.
［2］黄亚玲，郑孝清，金润铭，等. PBL教学模式探索［J］. 医学与社会， 2005，18（6）:56.
［3］王大文，戚昕，衣桂花. PBL教学法在医学心理学教学中的应用［J］. 青岛大学医学院学报， 2003，39（4）：479480.
［4］陈杰，刘珺，徐宏. PBL教学法在口腔正畸研究生教学中的应用［J］. 青岛大学医学院学报， 2006，42（2）：176.
［5］SACKETT D L, ROSENBERG W M, GRAY J A，et al. Evidence based medicine: what it is and what it isn"t ［J］. BMJ, 1996,312(7023):7172.
［6］王正兵，严晓萍，贾筱琴. 应用循证医学理论提高临床教学质量［J］. 医学教育， 2004，1（1）：3738.
