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【关键词】 循环
［摘要］ 目的 运用组织多普勒成像（TDI）技术测定非体外循环冠状动脉旁路移植（OPCAB）术前后左心室长轴功能的变化，并探讨其临床意义。方法 应用TDI技术测定48例冠心病病人在OPCAB术前、术后1周和术后3月二尖瓣环收缩期心肌峰值运动速度（SM）和位移（DS）及收缩前期时间（PCTM），舒张早期心肌峰值运动速度（EM），心房收缩期心肌峰值运动速度（AM），计算EM/AM比值。结果 与OPCAB术前比较，SM在术后1周和术后3月明显增加（F=9.80,q=3.53、9.27,P<0.01）；DS在术后1周和术后3月明显增加（F=7.74,q=4.45、7.81,P<0.01）；PCTM在术后1周和术后3月显著减小（F=6.21,q=3.18、6.11,P<0.01）；EM在术后1周和术后3月显著增加（F=10.72,q=9.86、11.21,P<0.01）；EM/AM比值在术后1周和术后3月显著升高（F=9.12,q=3.12、8.34,P<0.01）。结论 左心室长轴功能在OPCAB术后1周明显改善，并且随时间推移进一步改善，TDI为准确评价OPCAB术前后左心室长轴功能的变化提供了一条新途径。
［关键词］ 超声检查，多普勒；心室功能，左；非体外循环冠状动脉旁路移植术
［ABSTRACT］ObjectiveTo measure the left ventricular longaxis function, using tissue Doppler imaging (TDI), in patients before and after offpump coronary artery bypass (OPCAB) and to investigate its clinical significance. MethodsLongaxis function parameters were measured using TDI in 48 patients before and 1 week and 3 months after OPCAB in mitral annulus level, including peak systolic velocity (SM) and excursion (DS), the time interval from ECG Q wave to SM (PCTM), early diastolic peak velocity (EM), late diastolic peak velocity (AM) and EM/AM. ResultsSM was higher after OPCAB than before (F=9.80, q=3.53，9.27；P<0.01); DS increased after OPCAB (F=7.74； q=4.45，7.81； P<0.01); PCTM decreased (F=6.21； q=3.18，6.11；P<0.01); EM increased (F=10.72； q=9.86，11.21； P<0.01); EM/AM increased (F=9.12； q=3.12，8.34；P<0.01). ConclusionLeft ventricular longaxis function improved one week after OPCAB. TDI provides a new way to evaluate left ventricular longaxis function before and after OPCAB.
［KEY WORDS］ultrasonography, Doppler imaging; ventricular function, left; offpump coronary artery bypass
非体外循环冠状动脉旁路移植（OPCAB）术对心肌损伤小，并且避免了心肌缺血再灌注损伤和体外循环所引起的术后出血、肺水肿、脑出血等并发症，近年来已广泛应用于临床，因此对OPCAB前后心功能的评价也成为目前一个重要的临床研究课题。近年来的研究表明，左心室长轴功能对维持正常的心脏功能状态具有重要作用［1～3］，而组织多普勒成像为评价左心室长轴功能提供了一条简便、快捷和准确的新途径［3］。本研究旨在应用组织多普勒成像（TDI）技术检测OPCAB术前后左心室长轴功能的变化，并探讨其临床应用价值。
1 资料与方法
1.1 研究对象
2003年1月～2005年9月，我院接受OPCAB术的冠心病病人48例，其中男27例，女21例；年龄43～76岁，平均（59±7）岁。48例病人包括19例不稳定型心绞痛和29例陈旧性心肌梗死；心功能NYHA分级Ⅱ～Ⅳ级。全部病人均经冠状动脉造影证实有1支或多支冠状动脉病变，其中单支病变8例，双支病变21例，三支病变19例；剔除并发心律失常、瓣膜性心脏病、先天性心脏病以及二尖瓣轻度以上反流的病例。
1.2 仪器
采用Philips Sonos 5500型彩色多普勒超声诊断仪，配备S3和S4超宽频电子相控阵探头，探头频率1.0～4.0 MHz。
1.3 研究方法
应用二维超声心动图在胸骨旁左心室长轴切面测量左心室收缩末内径（LVIDs）、左心室舒张末内径（LVIDd）和左心房内径（LA），用双平面Simpson公式计算左心室射血分数（EF）。应用脉冲波多普勒在心尖四腔心切面记录舒张期二尖瓣血流,测量舒张早期峰值流速（E）、心房收缩期峰值流速（A）、E/A比值和舒张早期减速时间（DT）。启动TDI，分别在心尖四腔和两腔心切面，取样容积先后置于二尖瓣环后间隔、侧壁、前壁和下壁处，记录4个位点二尖瓣环运动频谱，测量指标包括收缩期心肌峰值运动速度（SM）和收缩期位移（DS）及收缩前期时间（PCTM），舒张早期心肌峰值运动速度（EM），心房收缩期心肌峰值运动速度（AM），计算EM/AM比值。以上指标均取4个位点的平均值。所有超声检查均于OPCAB术前、术后1周和术后3月在病人血流动力学状态稳定时进行。进行超声心动图检查时，受检者均取左侧卧位，平稳呼吸，所有超声图像资料均在受检者呼气末屏气状态下获取，每个指标至少测量3个连续心动周期，取其平均值。
2 结 果
2.1 OPCAB术前后常规超声心动图指标变化
LA、LVIDd和LVIDs术后1周和术后3月均较术前显著性减小（F=5.62～5.81,q=2.92～7.11,P<0.01）；EF术后1周变化无显著意义
（F=3.78,q=1.76,P>0.05），术后3月较术前增加，差异有显著性（q=3.52,P<0.05）。见表1。
2.2 OPCAB术前后二尖瓣血流频谱指标的变化二尖瓣血流频谱E、A、E/A比值和DT等指标在OPCAB术前后变化无显著性（F=2.12～2.73,P>0.05）。见表2。
2.3 OPCAB术前后左心室长轴功能指标的变化与术前比较，左心室长轴收缩功能SM在术后1周即有明显增加，术后3月进一步增加F=9.80,q=3.53、9.27,P<0.01），DS在术后1周即有明显增加，术后3月进一步增加（F=7.74,q=4.45、7.81,P<0.01），PCTM在术后1周和术后3月显著减小（F=6.21,q=3.18、6.11,P<0.01）；左心室长轴舒张功能EM在术后1周和术后3月显著增加（F=10.72,q=9.86、11.21,P<0.01），AM在手术前后变化无显著性差异（F=2.39，P>0.05），EM/AM比值在术后1周和术后3月显著升高（F=9.12,q=3.12、8.34,P<0.01）。见表3。
2.4 重复性检测
随机选择15例病人进行重复性测量试验，SM在观察者内变异是（5.1±5.3）%，在观察者间变异是（4.9±6.3）%；DS在观察者内变异是（6.2±7.5）%，在观察者间变异是（5.8±4.7）%；PCTM在观察者内变异是（7.3±6.1）%，在观察者间变异是（6.3±8.1）%；EM在观察者内变异是（4.2±5.2）%，观察者间变异是（5.1±5.6）%；AM在观察者内变异是（5.7±4.5）%，观察者间变异是（5.4±4.7）%。
表1 OPCAB术前后常规超声心动图指标变化（略）
表2 OPCAB术前后二尖瓣血流频谱指标的变化（略）
表3 OPCAB术前后左心室长轴功能指标的变化（略）
3 讨 论
本研究显示，左心室长轴收缩功能SM和DS在术后1周即有增加，术后3月进一步增加，PCTM、LA、LVIDd和LVIDS在术后1周和术后3月逐渐减小，左心室长轴舒张功能EM和EM/AM比值在术后1周显著升高，术后3月进一步升高，表明冠心病病人左心室长轴功能在血运重建后早期已得到改善，随着时间推移进一步改善。左心室心肌由纵行心肌纤维和环行心肌纤维共同构成，二者共同参与心脏的收缩舒张活动［1］。尽管纵行心肌纤维在整个心肌质量中所占比例较小，1期李荣，宋明芳，王志斌，等非体外循环冠状动脉旁路移植术前后左心室长轴功能的变化63但是它所构成的左心室长轴功能对维持左心室正常功能状态具有重要作用［2］。由于纵行心肌纤维主要位于心内膜下及乳头肌等处，所以在缺血等病理状态下，左心室长轴功能较易受累，并可发生于短轴功能正常时。附着于二尖瓣环的纵行心肌纤维贯穿于心尖与基底部之间，纵行心肌纤维收缩和舒张导致的二尖瓣环收缩期朝向心尖和舒张期背离心尖的运动是心室长轴功能的直接反映。TDI技术可用于测量心肌的运动速度，由于它直接从心肌组织提取信号，所以它既不受组织反射回来信号幅度的影响，也不受前方组织声衰减的影响，因而其对心功能的评价不依赖对心内膜的描记，它所获得的速度指标和时间指标是评价心功能的重要参数，能够量化分析心肌的运动，与M型及二维超声心动图粗略测量EF相比，能更敏感地反映左心室的功能状况，非常适合用于评价左心室长轴功能。研究业已证实，TDI技术通过测量二尖瓣环的运动速度、位移和时间等指标变化，能够对左心室长轴功能做出准确的评价［3］。COHEN等［4］应用TDI技术检测了二尖瓣环沿左心室长轴的运动速度，发现二尖瓣环运动速度与EF呈线性相关，并且当平均峰值瓣环运动速度>5.4 cm/s时,其诊断EF>50%的灵敏度为88%，特异度为97%。可以看出，二尖瓣环运动速度具有快速估测左心室收缩功能的潜在性价值。研究发现，肥厚型心肌病病人EF显著高于正常人，表现为高动力性整体收缩功能状态，但左心室心肌收缩期峰值速度却较正常人减慢，这是由于EF是负荷依赖性指标，肥厚型心肌病病人由于左心室壁肥厚，左心室容量减小，后负荷减低，致使EF升高。此时EF已不能准确反映心肌收缩功能的改变，而左心室心肌收缩期峰值运动速度直接反映心肌的收缩速度，相对不依赖于负荷的改变，可准确反映左心室长轴收缩功能。本研究也显示，左心室长轴收缩功能在术后1周开始改善，而EF在术后3个月才开始增加，表明应用左心室长轴收缩功能指标能够更准确地评价OPCAB术前后左心室收缩功能状况的变化。利用脉冲波多普勒测量二尖瓣血流频谱评价左心室舒张功能，由于受负荷等因素影响，有时结果难以判断，而组织多普勒成像技术无论在评价左心室整体还是节段舒张功能方面都有很大的优势［5］。本研究显示，左心室长轴舒张功能在OPCAB术后1周即显著改善，术后3月明显改善，而二尖瓣血流频谱E、A、E/A比值和DT等指标在OPCAB术前后无变化，并不能准确反应手术前后舒张功能的变化情况。OKI等发现EM与dp/dt和τ相关，左心室松弛性受损的病人，其EM均降低，EM不依赖于左心室前负荷的变化，因而更能反应左心室的松弛状况。OHTE等［6］选择二尖瓣血流频谱E/A<1的老年性胸痛病人（平均年龄60岁），同时行冠状动脉造影及TDI检查，发现EM在冠状动脉造影异常组中显著低于造影正常组，因此认为EM反映心肌缺血更为敏感；由此看出，TDI技术可以更简捷准确地评价左心室舒张功能。重复性测验显示，TDI技术检测各指标在观察者内与观察者间是稳定的，是一项较好的评价左心室舒张功能的技术。我们认为OPCAB术后左心室长轴功能的显著改善，是由于施行血运重建术后心肌缺血区域血管再通，顿抑心肌和冬眠心肌逐渐恢复功能，缺血或梗死区心肌局部舒张收缩功能改善，进而导致左心室整体舒张收缩功能逐渐恢复。综上所述，OPCAB术后缺血心肌部分血运再通，挽救和激活了顿抑和冬眠心肌，最大限度地恢复了心脏的功能。运用TDI技术可以了解OPCAB术前、术后心功能状况及病情的进展和恢复情况，为准确地评价左心室长轴功能在OPCAB术前后的变化提供了一条新途径。而左心室长轴功能状况是否与OPCAB预后有关，需要我们进一步去研究。
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［4］COHEN G I, PIETROLUNGO J F, THOMAS J D, et al. Apractical guide to assessment of ventricular diastolic function using Doppler echocardiography ［J］ . J Am Coll Cardiol, 1996, 27:17531760.
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