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    糖尿病高渗性昏迷抢救 成功抢救糖尿病高渗性昏迷患者1例报告

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    1 病例资料

      患者,女,52岁。因头晕、恶心、烦躁、心悸,伴发热、少尿1周入院。患者于1周前,因"颈椎病"自购颈痛灵10ml,2次/d口服(该药为含糖较高的制剂,内含人参、鹿茸等药)。2天后,即感头晕、恶心,但无呕吐,无腹痛、腹泻,并出现发热,体温39℃,咳嗽,少尿(尿量约300ml/d),尿色深黄,心悸,心烦及嗜睡,急来我院就诊。患者于18年前患有1型糖尿病,曾多次以"糖尿病酮症酸中毒"住院治疗,入院体查:T 38℃,R 22次/min,P 104次/min,BP 100/60mmHg,精神差,呈嗜睡状态,脱水貌,全身皮肤弹性差,黏膜干燥,无黄染,舌绛红无苔干燥,咽部充血,扁桃体不肿大,颈软,两肺中下部可闻及较多中小水泡音,心界不大,心率104次/min,律齐,各瓣膜未闻及病理性杂音,腹软,肝脾未触及,双下肢无水肿,双足底有数个大小不等皮肤水泡破溃后遗留的结痂,双下肢时有抽搐。实验室检查:血糖32mmol/L,2h后为45mmol/L,尿糖(++++),尿酮体(-),尿蛋白(++),CO2-CP 5.02mmol/L,BUN 11mmol/L,Cr 324μmol/L,血渗透压348mosm/L,血清钾4.56mmol/L,血清钠128mmol/L,心电图提示:完全右束支阻滞,左后分支阻滞。治疗经过:按糖尿病高渗性昏迷,首先给予生理盐水2000ml约3h快速静脉点滴,同时开辟另一条输液通道,给予胰岛素50μ,加生理盐水500ml,静脉点滴,胰岛素的量保持每小时4~6u,并每2h测定血糖,以调整滴速,当血糖降至13.9mmol/L时,即给胰岛素20u加5%GS 500ml静滴,同时注意酸碱及电解质平衡。在以上治疗的同时,由于患者肺部感染,所以进行抗感染治疗。患者于入院后第4天神志清楚,血糖7.0mmol/L,尿糖控制在0~+之间,血钾钠及血浆渗透压均恢复正常。

      2 讨论高级职称论文发表

      糖尿病患者由于胰岛素分泌不足,当遇有感染,体液丢失,限制水液的摄入及治疗糖尿病药物的不当或不规律,均可导致血糖调控功能衰竭,血糖骤升,体液呈高渗状态。

      2.1 诊断 关于对本病的诊断,目前仍无统一的标准,但显著脱水是必不可缺少的,其次是进行性的意识障碍和神经系统受累的临床表现亦较常见,实验室检查有血糖>33.33mmol/L,血浆渗透压>350mosm/L,其次,血尿酮体阴性或弱阴性,血钠、血尿素氮升高,更有助于诊断[1],本例患者为中年女性,患1型糖尿病多年,曾以"酮症酸中毒"多次住院治疗,患者本次入院有严重的脱水,并有进行性的意识障碍,血糖>33.33 mmol/L,尿酮体阴性,尿糖(++++),BUN 11mmol/L,但血钠不高,渗透压在正常值的高限,未达到诊断指标,根据近年有关报道有20%的可不升高,因而本例可以诊断为糖尿病非酮症性高渗性昏迷。

      2.2 治疗 本症的治疗原则迅速纠正高渗状态和水、电解质紊乱,缓慢降低血糖和积极治疗原发病及并发症[1]。
     2.2.1 补液 要根据患者脱水程度粗略地算出全日的液体量,掌握先快后慢的原则,一般情况按每公斤体重补液100ml左右,防止液体过量引起脑水肿及心力衰竭,必要时可做中心静脉压测定[1],本例最初3h内2000ml,约占24h补液量的1/2,均为生理盐水,据有些资料报道先用0.45%盐水,其优点能迅速降低渗透压,但易造成继发性脑水肿、肺水肿及低血压休克,并且有引起血管内溶血危险[2,3]。近来有资料报道,用0.6%盐水,患者能很快从昏迷状态苏醒,不易发生脑、肺水肿及血管内溶血等反应[3],值得推广。但在基层医疗单位,由于条件所限,配制该液体有一定困难,因而对于血容量不足,钠离子不高,血压偏低的患者,等渗液有利于恢复血容量和维持血压,由于等渗液对于处于高渗状态的患者来说,相当于低渗,因而,对于血钠不高的宜先给予等渗液较为理想[2]。

      2.2.2 胰岛素的应用 主张小剂量静脉点滴,由于剂量过大,血糖下降过快可导致低血容量性休克,急性肾功能衰竭,反跳性脑水肿及低血糖反应[1]。本例一开始就建立另外一条输液通道,即用0.9%盐水500ml加普通胰岛素50u静脉点滴,每分钟10~15滴,根据血糖下降的程度及时调整滴速,当血糖下降到13.9mmol/L左右时,即给胰岛素20u加5%GS静脉点滴,每分钟10~15滴,本例通过以上应用,取得了较满意疗效,未发生低血糖。高级职称论文发表

      2.2.3 纠正酸中毒 当CO2-CP<9mmol/L适量补碱,但且不可过快过多,血液一旦偏碱不利氧合蛋白释氧,而加重组织缺氧,钠成分增加易致高钠血症[4],本例患者入院时CO2-CP 5.02mmol/L,低于9mmol/L,为此即给5%碳碱氢钠200ml,分2次静脉给入,酸中毒基本得到了纠正。

      2.2.4 补钾及抗感染治疗 由于糖原的合成过程,需要钾离子的参与,大量的钾离子进入细胞内,而细胞外相对减少,加之大量输入液体,造成稀释性低钾,所以容易造成低钾血症,此种患者即使治疗前血钾正常,但总体钾呈不足,尤其在治疗后3~6h内,钾离子由细胞外转入细胞内,使血钾进一步降低,因此,除无尿病人外,应予早期静脉补钾[1]。本例患者每日补钾3~5g,同时应用强有力的抗生素抗感染治疗,该患者由于肾功能不好,自入院一直少尿,在以上治疗过程中,也给予了小剂量速尿,使患者较快地恢复了健康。高级职称论文发表

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