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医疗风险健康保险和医疗责任险不同保障机制的研究
医疗风险健康保险和医疗责任险不同保障机制的研究 2007年6月,卫生部、国家中医药管理局和保监会联合下发《关于推动医疗 责任保险有关问题的通知》,倡导各地加快推进医疗责任保险制度[1]。截至2011 年底,全国已有16个省区市启动了医疗责任保险试点工作;目前医患纠纷现状证明, 医疗责任险并没有达到预期减少医患纠纷的初衷[2]。因此,需要正确看待医疗责 任险及医疗风险产生损害承担的关系,医疗风险是客观存在的,医疗风险的发生符 合概率原则,总体上医疗风险的发生属于小概率事件,当这种小概率事件的医疗风 险发生后,患方受到人身乃至财产损失往往要求医方赔偿,医方以及医疗责任保险 机构往往认为医疗并无过错不应当赔偿,不属于医疗责任险赔偿范围,因此形成一 种矛盾体。2014年11月17日国务院办公厅发布《关于加快发展商业健康保险的若 干意见》,现从商业健康保险角度,提出医疗风险健康保险,分析医疗风险健康保险 与医疗责任险两者之间的区别,以便更好地推广研究医疗风险健康保险。一、医疗风险健康保险与医疗责任险投保人、保险人及受益主体的区别 投保人是指与保险人订立保险合同,并按照合同约定负有支付保险费义务 的人;保险人是指与投保人订立保险合同,并按照合同约定承担赔偿或者给付保险 金责任的保险公司。受益人是指人身保险合同中由被保险人或者投保人指定的享 有保险金请求权的人,投保人、被保险人可以为受益人。保险遵循谁投保谁受益 原则,医疗风险健康保险是为了保障患者的利益,当小概率医疗风险发生后确保患 者及其家属获得相应救济,因此投保人应当是患者及其家属,其受益人应当是患者 及其家属;而医疗责任险是医疗机构及其医务人员的医疗行为存在过错造成患者 相应损害需要承担医疗责任时的一种险种,受益人是医疗机构及其医务人员,其投 保人为医疗机构或医务人员,受益人是医疗机构及其医务人员。医疗责任险的保 险人为保险公司,医疗风险健康保险的保险人可以为保险公司,也可以为保险公司 与社保机构等进行联合运作。
二、医疗风险健康保障险与医疗责任险投保时间点及保障时间段的区别 医疗责任险投保时间点通常在每年的年初,其保障时间段通常是一年,这种 以年度为单位比较利于保险公司对相应医疗机构及其医务人员医疗责任险的统 计。医疗风险健康保险是以具体医疗行为起止为单位,类似于飞机航空险、长途 客运汽车意外险以具体旅程起止为单位,医疗风险健康保障险的投保时间点是医 疗行为准备进行之前,其保障时间段是具体医疗行为过程及必要延长的时间段。三、医疗风险健康保险与医疗责任险的保险费及其测算的区别 医疗责任险的保险费及其测算,保险公司在计算保费时主要考察医院的床 位数、医务人员数、医疗机构的业务量及业务收入,并根据每人赔偿限额和免赔 额(率)作风险系数调整;一般财产保险的保险期间为一年,影响医疗责任风险的因 素主要应该包括:医院的总诊疗人数、患者出院人数、手术人数、医务人员数、 医院的等级、类型和医务人员的工作岗位、累计赔偿限额和每人赔偿限额等。有 保险公司根据床位数收取保费,也有根据医疗机构业务收入收取保费等[3]。
医疗风险健康保险保险费及其测算较为复杂,同时更具有对因为医疗风险 发生造成损失的弥补作用,需要对具体每个医疗风险单独测算。以肠镜检查术后 出现肠穿孔医疗风险为例,国外文献报道结肠镜检查肠穿孔的发生率是 0.02%~0.65%,治疗性结肠镜检查肠穿孔的发生率是0.02%~2.14%[4~5]。国内文献 报道结肠镜检查术肠穿孔发生率为0.014%~0.11%[6~7]。结肠镜检查出现肠穿孔 操作者原因有经验不足和操作粗暴,患者客观原因有结肠潜在薄弱病变如憩室、 溃疡、肿瘤等或有手术史而造成粘连,均增加穿孔危险;也有与肠管冗长迂曲增加 了肠镜通过难度,以及乙状结肠动脉与直肠上动脉分支之间缺乏吻合,一旦受压时 间长和(或)肠腔压力高,易于发生穿孔[8]。
四、医疗风险健康保险与医疗责任险作用机制的区别 医疗责任险对医务人员及医疗机构具有奖惩作用,医务人员及医疗机构每 年度缴纳的保险费均与其上一年度乃至再上一年度发生医疗责任险赔偿情况挂 钩。例如 医疗风险健康保险是医疗风险发生后给予患方一定的经济补偿作用,是一 种风险救济,医疗过程中充满已知或者未知的各种风险,有的能够采取一定的防范 措施,有的尚无明确的防范措施,即使有的医疗风险能够采取一定防范措施,但是 并不能完全避免风险,也不能保证风险绝对不发生,应当对一些已知的医疗风险, 根据其风险发生的概率统计,确定其保险费及相应损失救济理赔,在对患方进行充 分宣讲的基础上,根据自愿、倡导原则,对于缴纳了保险费的患方,当医疗风险实际 发生后,能够获得相应损失救济理赔。由于医疗风险情况各有不同,只能对一些有 确切统计概率的医疗风险,设计出相应保险费及相应损失救济理赔数额,对于医疗 风险健康保险应当是设计成熟一个推出一个,同时在实施过程中对相应险种进行 不断统计分析其发生概率,甚至可以对不同医务人员开展的相同医疗项目所发生 的医疗风险概率进行分析,对于开展该项目发生的医疗风险高概率的医务人员采取一定的制约措施。比如在一定年限内对该医务人员所实施的开展该医疗项目不 予进行投保,这样可以引导患者向能够投保的医务人员进行医疗项目治疗。同时 对于开展医疗项目发生医疗风险概率小的医务人员,可以给予相应奖励设计,通过 奖惩措施,反作用于不同的医务人员,从而不断提高医疗技术水平。
五、医疗风险 健康保险与医疗责任险投保人及受保机构之间关系的区别 医疗责任险投保人为医疗机构和/或医务人员,目前国内多为医疗机构为单 位进行参保,尚没有以医务人员个人进行投保医疗责任险成功范例,受保机构为保 险机构,或者是多家保险机构联保。所以,医疗责任险是医疗机构及医务人员与保 险机构之间形成一种保险与被保险的关系,并不涉及患方的利益。
医疗风险健康保险投保人为患方,受保机构可以为保险机构,也可以有社保 机构参与,所设定的医疗风险健康保险的保险费,可以为所实施医疗项目费用基础 上相应的比率。比如保险费为医疗项目费用的5%~10%,可以在患方签署同意参与 医疗风险健康保险后,在其缴纳相应医疗项目费用的同时一并缴纳相应的保险费。
相对于保险机构,对于患方决定参与医疗风险健康保险后,其面临如何缴费及向哪 里缴费等。客观上由于要求保险机构在医疗机构增设相应工作人员,一定程度上 增加保险机构人力资源成本,需要进行系统科学设计。
总之,医疗风险健康保险与医疗责任险是两种不同的险种,两者对于解决医 患纠纷中各有不同侧重。医疗责任险在我国许多省区市开始施行,有的地方已经 施行十余年,有的地方才施行几年,医疗责任险的方案尚需要进一步完善,充分发 挥其在出现医疗过错需要承担医疗责任的补偿救济作用。而随着商业健康保险理 念的研究不断深入,当医疗风险及风险保障意识逐步从一种理性的观念就转变为 可操作的现实,并在实践中细化成可以操作的各种医疗风险健康保险,那么,在医 疗过程中,因为医疗风险发生而形成医患矛盾,一方面患方受到了经济甚至是身体 的伤害,另一方面医疗机构及医务人员在救治患者中付出了艰辛的劳动付出,最终 当医疗风险产生后仍然被患方投诉、诉讼等形成医患纠纷而倍感委屈的局面。而 医疗风险健康保险作为医疗风险救济险的功能,将能够在一定程度上缓解医患矛 盾。因为,当医疗风险发生患方受到伤害,投保了医疗风险健康保险的患者能够获 得适当的经济救济。医务人员无法控制医疗风险在何时、何人、何种情形下发生, 但是,对于已经发生的医疗风险能够通过医疗风险健康保险进行制度救济,这将会 为医疗风险防范创造出一种全新的局面。
