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【摘要】目的 探讨18F-FDG PET/CT显像对胃癌诊断的准确性以及18F-FDG PET /CT显像与胃癌各病理类型、Borrmann分型和病灶大小的关系。方法 对我院自2007年1月—2010年12月经18F-FDG PET/CT扫描提示胃部病变，要求胃镜检查的59例病人，进行胃镜+病理活检，并对诊断胃癌的51例病人进行剖腹探查，获得肿瘤分型、分期、转移等情况，并与18F-FDG PET/CT、胃镜检查结果进行对照。结果 18F-FDG PET /CT、胃镜及手术共确诊共52例胃癌，其中PET/CT正确诊断48例，诊断符合率为92.31%（48/52）。胃镜正确诊断51例，诊断符合率为98.1%（51/52）；PET/CT与胃镜对胃癌的诊断符合率经u检验（u=0.0252，P>0.05），差异无显著性。对Borrmann分型PET/CT诊断符合率96.1% (49/51)，胃镜诊断符合率80.3% (41/51)，差异有显著性(P<0.05)；其中PET/CT、胃镜对BorrmannⅠ、Ⅱ型诊断符合率差异无显著性(P>0.05)，对BorrmannⅢ、Ⅳ型诊断符合率差异有显著性(P<0.05)。不同病理类型胃癌的SUV差异无显著性(P>0.05)。但中高分化腺癌与低分化腺癌两者的SUV差异非常显著(P＜0.01)。胃癌的病灶大小与SUV无关(P>0.05)，但将病灶按大小分组（≤3.0 cm、3.0—5.0 cm和>5.0cm组），各组间的SUV差异非常显著(P＜0.01)；其中＞3.0cm的两组(3.0—5.0cm组及＞5.Ocm组)间SUV差异无显著性 (P=0.44)；＞3.0cm的两组和≤3.0cm的组间差异均非常显著(P＜0.01)。18F-FDG PET /CT对胃癌T分期准确率为72.6％；对N分期准确率为88.2%；对M1分期符合率为89.47%。结论 18F-FDG PET /CT显像对胃癌原发灶、淋巴结转移和远处组织器官转移的检出是一种灵敏的方法，对胃癌的术前分型和分期具有一定参考意义。
【关键词】胃癌 Borrmann分型 胃镜 体层摄影术 发射型计算机 脱氧葡萄糖 手术
胃癌是来自胃粘膜上皮细胞的恶性肿瘤，预后差，病死率高，五年生存率一般不超过20%。目前临床上诊断胃癌的主要手段是胃镜检查，但胃镜只能显示粘膜表面的病变，对胃壁浸润程度、邻近脏器受累情况及肿瘤分期均受限制。18F-FDG PET/CT是将18F-FDG PET和CT两种先进影像技术结合在一起的新型影像设备，在判断胃癌浸润的范围及深度、发现胃腔外淋巴结转移及远处脏器转移、对胃癌的分期等方面有明显优越性，弥补胃镜在这方面的不足。本研究对临床上18F-FDG PET/CT检查怀疑胃癌病变的病例行胃镜检查，并对诊断胃癌的病人进行剖腹探查，获得肿瘤分型、分期、转移等情况，并与18F-FDG PET/CT、胃镜检查结果进行对照。
1 资料与方法
1.1 临床资料 对我院自2007年1月—2010年12月经8F-FDG PET/CT检查提示胃部病变，要求胃镜检查的病人59例，其中男40例，女19例，年龄26～85岁，平均61岁。全部患者均进行胃镜+病理活检，51例病人剖腹探查，有完整的病历资料和影像资料。
1.2 设备准备 PET/CT设备为美国产Discovery ST-16型，18F-FDG由西门子回旋加速器生产，放化纯>95%。采用日本Olympus GIF-260型或富士能EG-450、590型电子胃镜。
1.3 检查方法
1.3.1 18F-FDG PET/CT检查 病人于检查前12小时禁茶、酒、烟和咖啡等饮料，给予缓泻剂清肠或生理盐水清洁灌肠，清除宿便；6小时前禁食，禁止剧烈运动，保持平静。检查当日晨控制体温在正常范围内，血糖控制在7mmol/L以内。检查前2小时给予丁溴东莨菪碱20mg肌注，76%泛影葡胺0.8ml+温开水600ml混匀让病人服下。从手背静脉注射18F-FDG，剂量0.12—0.15mCi/kg，注射后45—60min开始采集数据（必要时做延迟显像分析）。图像重建采用有序子集最大期望值法(OSEM)，利用CT扫描数据对PET图像衰减校正(CTAC)，并把校正后的PET图像与CT图像融合。得到横断面、矢状面及冠状面的PET／CT图像。应用PET分析软件对病变部位感兴趣区(ROI)测量病灶的最大摄取值（SUVmax）和平均摄取值(SUVmean)。
1.3.2 胃镜检查 检查前要求患者空腹，行常规或无痛胃镜，检查中发现病变时多块活检(＞6块)，常规石蜡切片进行病理诊断。
1.4 图像分析
1.4.1 18F-FDG PET/CT诊断 由1位核医学医师及1位放射科医师共同阅片，结合临床资料分析图像，做出病变的定性及定位诊断。18F-FDG PET/CT阳性显像标准：①胃壁增厚＞5.0mm，或呈腔内突出的肿块；②胃壁局部放射性分布明显高于周围正常胃壁组织，SUV值＞2.5，无论CT图像是否显示局部有形态学改变；③胃周淋巴结无论大小，如摄取18F-FDG的SUV值＞2.5者为阳性；未摄取18F-FDG或摄取18F-FDG的SUV值＜2.5的淋巴结，以CT检测直径≥1.0cm为阳性；④其他组织器官摄取的18F-FDG增高，SUV值＞2.5者为阳性；⑤胃周脂肪层消失，与邻近脏器之间不能分开，且有形态和密度上的改变，无论摄取的FDG增高是否增高，均为肿瘤扩散。另外，胃壁摄取的18F-FDG呈弥散型分布，SUV值＜2.5，且CT图像未显示异常形态改变，认为18F-FDG PET/CT阴性显像。
1.4.2 胃镜诊断 由富有经验的内镜医师进行镜下病灶观察和活检。
1.5 诊断标准 胃癌的TNM分期参考1998年12月国际抗癌联盟 (international untion control cancer，IUCC)制定的标准进行分期。
病人在18F-FDG PET/CT扫描和胃镜检查后进行手术探查，对术前PET/CT显像阳性的淋巴结及组织器官转移区域作重点探查，结果由同一医师估计和记录。采用D2术式进行淋巴结清扫，清扫出的淋巴结标记后送病理。将术后病理与手术情况相结合，明确肿瘤分型、分期、转移等情况，并与18F-FDG PET/CT和胃镜结果进行对照，从而得出其符合率。
1.6 统计学处理 采用SPSS10.0统计软件，进行相关分析、单因素方差分析、u检验及多组均数间的两两比较。
2 结果
2.1 18F-FDG PET/CT、胃镜及手术病理对胃癌的的诊断59例病人中，51例接受剖腹探查，包括1例18F-FDG PET/CT(+)胃镜(-)病人，术后病理证实全部为胃癌(BorrmannⅣ型)；2例PET/CT(-)胃镜(+)病人。1例PET/CT(+)胃镜(+)病人，因病变广泛转移、全身状况差而保守治疗。
18F-FDG PET/CT、胃镜及手术共确诊共52例胃癌，其中18F-FDG PET/CT正确诊断48例，诊断符合率为92.31%(48/52)；漏诊2例，假阴性率为3.9%（2/52）；误诊2例（将2例胃溃疡误诊为胃癌），假阳性率为3.9%（2/52）。胃镜正确诊断51例，诊断符合率为98.1%（51/52）；漏诊1例（即BorrmannⅣ型），假阴性率为1.9%（1/52）；18F-FDG PET/CT与胃镜对胃癌的诊断符合率经u检验（u=0.0252，P＞0.05），差异无显著性。
胃镜对18F-FDG PET/CT提示胃癌的51例病人中，一次活检确诊胃癌46例，二次活检确诊2例；8例18F-FDG PET/CT阴性的病人中，一次活检确诊胃癌1例，二次活检确诊1例。
2.2 18F-FDG PET/CT、胃镜及手术对胃癌病变形态的诊断，见表1
表1 胃镜、PET/CT和手术病理Borrmann分型对照
经u检验，PET/CT、胃镜对BorrmannⅠ型和Ⅱ型差异无显著性(u值分别为0、0.6283，P>0.05)；对BorrmannⅢ型和Ⅳ型差异有显著性(u值分别为1.6779、3.4776，P<0.01)；对总的Borrmann分型差异有显著性(u值分别为2.1453，P<0.05)；提示PET/CT对BorrmannⅢ、Ⅳ型诊断优于胃镜。
2.3 不同病理类型胃癌的SUV 胃镜及手术病理诊断腺癌33例全部PET显像，摄取18F-FDG的SUV 5.28±1.34；印戒细胞癌5例PET均不显像，但PET/CT显示胃壁增厚、不规则隆起，顶端溃疡形成；粘液细胞癌2例PET显像，摄取18F-FDG的SUV4.13±1.2；胃粘膜相关淋巴组织淋巴瘤2例PET显像，摄取18F-FDG的SUV4.4±1.3；恶性间质瘤4例PET显像，摄取18F-FDG的SUV5.4±1.8；混合癌5例全部显像，摄取18F-FDG的SUV4.2±1.1。
经方差分析，各种病理类型组间SUV差异无显著性(F=2.32，P＞0.05)。组间两两比较，腺癌、粘液细胞癌、淋巴瘤、间质瘤、混合癌间差异无显著性(q值分别0.92、0.45、0.09、0.88、0.12、0.96、0.02、0.83、0.11、0.93，P值均＞0.05)。
另外，33例腺癌中，低分化癌26例，SUV值为8.41±1.71．中高分化癌7例，SUV值为5.58±1.48，经方差分析，两组差异非常显著(F=1.336，P＜0.01)。
2.4 肿瘤病灶大小与SUV的关系 52例胃癌患者的病灶大小与SUV无关(r=0.54，P＞0.05)，但当病灶≤3.0cm时，胃癌病灶的SUV与病灶大小相关(r=0.63，P＜0.01)。
将病灶按大小分成≤3.0cm、3.0—5.0cm和＞5.0cm组，各组的SUV分别为2.3±0.8、4.8±1.6、5.1±1.5，3组间差异非常显著(F=9.33，P＜0.01)。组间两两比较，＞3.0cm的两组(3.0—5.0cm组及＞5.0cm组)间SUV差异无显著性 (q=0．31，P＞0.05)，＞3.0cm的两组和≤3.0cm的组间差异均非常显著 (q值分别为2.56、2.88，P均＜0.01), SUV的大小与肿瘤的位置及是否侵犯相邻重要脏器、组织无关。
2.5 18F-FDG PET/CT及手术病理分期
2.5.1 T分期 胃癌PET/CT术前T分期诊断与病理结果对照见表2。
表2 PET/CT与手术后病理T分期的结果比较
2.5.3 M分期 M0 34例，M1 17例。18F-FDG PET/CT的M1分期符合率为89.47%(17/19)。
图1 BorrmannⅢ型18F-FDG PET/CT显像溃疡凹陷浅而大，环堤不规则，堤壁角成斜坡状，与周围胃壁分界不明显，环堤以外胃壁多增厚、僵硬，摄取的18F-FDG增高。
图2 BorrmannⅣ型18F-FDG PET/CT显像为粘膜下浸润，呈局部或全胃分布，表面可见多个小溃疡，胃腔局部或大部狭窄变形，胃壁增厚明显，摄取18F-FDG增高。
3 讨论
3.1 18F-FDG PET/CT显像与胃镜的符合率 目前对胃癌的确诊主要还是依靠胃镜+活检，观察肿瘤表面的细节如色泽、粘膜情况等，获得较准确的大体分型、胃壁累及范围等，并通过活检取得病理资料，是临床术前诊断胃癌的“金标准”。但也存在诸多不足，即无法观察胃粘膜下和胃腔外的情况。18F-FDG PET/CT显像在恶性肿瘤的诊断、分期、临床治疗及预后评估等方面的应用价值已得到肯定，不仅能发现胃癌的具体部位、范围及深度，还可显示邻近脏器的侵犯和转移情况及病变的特点，是电子胃镜所无法比拟的。本研究中18F-FDG PET/CT诊断胃癌符合率为92.31%（48/52），胃镜+活检诊断符合率为98.1%（51/52），两者差异无显著性（P＞0.05），提示18F-FDG PET/CT对胃癌诊断效率较高，与文献报道相似[1]。
18F-FDG PET/CT在胃癌术前TNM分期中较传统CT也显示出优越性，本研究中18F-FDG PET/CT对胃癌T分期的符合率为72.6%，N分期的符合率为88.24%(45/51)，M1分期的符合率为89.47%%（17/19），明显高于CT的分期符合率（CT对T分期的符合率为70.35%，对淋巴结的分期符合率为51-58.6%，对胃癌转移灶的检出率为71%[2-4]）。原因认为：18F-FDG PET/CT可提供PET和CT的图像，对较小的病灶仍能显示，较单纯PET或CT减少了假阴性。而且我们使用的18F-FDG PET/CT一体机可以在病人保持一个体位的情况下完成PET与CT扫描，真正做到同一层面的融合，并采用延迟1/2—2小时显像方法（必要时予隔天再显像），对18F-FDG PET/CT显像进行衰减校正，更好地显示胃癌原发灶及转移灶的功能信息和解剖信息。
另外，检查前嘱病人饮水、服用发泡剂以利于胃的形态显像；给予口服缓泻剂清肠或生理盐水灌肠以清除宿便；给予丁溴东莨菪碱肌注以抑制肠道平滑肌蠕动（文献报道[5]FDG被肠壁摄取可能与时蠕动肌肉收缩有关，可导致18F-FDG在肠道内堆积）；检查过程中饮水以稀释肠道内18F-FDG。这些措施可改善18F-FDG PET/CT对胃癌原发灶及腹腔淋巴结和其它器官转移灶的检出，这对提高胃癌TNM分期的符合率是有益的。
本研究中有2例病人18F-FDG PET/CT提示胃癌（1例BorrmannⅢ型；1例BorrmannⅣ型），但2例病人多次胃镜下活检均未见癌细胞，经手术病理证实18F-FDG PET/CT分型正确。分析其原因，认为BorrmannⅢ、Ⅳ型胃癌主要生长方式为粘膜下浸润，胃壁增厚较明显，活检深度不够，从而钳取不到癌变组织，另外活检部位不准确也是造成活检阴性的原因之一。
本研究中还有2例病人18F-FDG PET/CT提示胃癌，但经胃镜及随访证实为消化性溃疡，假阳性率为3.9%（2/52），究其原因认为与局部粘膜水肿、纤维化而导致胃壁增厚，生理性摄取FDG增多有关。另有2例18F-FDG PET/CT阴性病人胃镜下活检为印戒细胞癌，假阴性率为3.9%（2/52），认为与该病理类型癌不摄取FDG，病灶较小(＜1cm)有关。
3.2 胃癌镜下分型与PET/CT显像的关系 胃癌的大体类型是是其生物学特性的重要体现，胃癌的各种进展方式如直接浸润、淋巴结转移、腹膜播种等都与其有密切的关系，研究指出[6]，在影响胃癌预后的16种相关因素中，大体类型居第十位，仅次于肝转移和手术治愈程度，比淋巴结转移程度、组织学类型、有无化疗等因素都重要。
目前对胃癌的形态类型主要采用Borrmann分型方法，由于Borrmann分型的准确性关系到临床手术方式，所以探讨胃镜与18F-FDG PET/CT的胃癌Borrmann分型是有意义的。
从本研究中PET/CT和胃镜对Borrmann分型与手术病理结果可以看出，18F-FDG PET/CT的Borrmann分型符合率高于胃镜。两者对BorrmannⅠ型和Ⅱ型的区分基本一致，差别主要在BorrmannⅢ型和Ⅳ型，18F-FDG PET/CT的分型符合率要高于电子胃镜。原因：胃镜可以直接观察肿瘤表面特征，特别是一些细微的变化。对较小的胃癌大体类型诊断的准确性非常高，在早期胃癌，镜下观察到的大体类型可以直接作为治疗的可靠依据。但胃镜视野较小，当肿瘤较大时不易观察到瘤体全貌，对肿瘤表面粘膜与正常的粘膜有时难以准确区分，从而影响诊断。对于BorrmannⅢ型胃癌（图1），尤其在殊部位的溃疡(如胃底贲门部、胃角等)，仅从胃腔内表面观察，溃疡病灶的深浅、环堤形态及范围不易确定；对于BorrmannⅣ型（皮革胃，图2），病变在胃壁肌层发展，并沿粘膜下浸润，早期缺乏特征性粘膜改变；进展期粘膜表面高低不平呈结节状，有的形成巨大粘膜皱襞，易与浅表性、增生性胃炎、肥厚性胃炎相混淆。
另外，BorrmannⅢ型和Ⅳ型肿瘤组织主要位于粘膜下层，且肿瘤细胞间含有大量纤维成分，胃壁增厚明显，活检常不能取到肿瘤组织，也会造成Ⅲ型和Ⅳ型检出困难，因此电子胃镜对BorrmannⅢ型和Ⅳ型的诊断较困难（文献报道[7]胃镜对BorrmannⅣ活检阳性率仅为47.9％）。
18F-FDG PET/CT一体机可同时进行断层显像和全身显像，并可图像重建，获得冠状面、矢状面、横断面三个方向的图像。PET和CT图像的信息可以互相参考，产生1+1＞2的效应，显著提高了诊断效能。PET/CT能清晰显示出病灶部位胃壁不规则增厚、溃疡及周围环堤，还能全方位立体观察病灶及整个胃腔形态。BorrmannⅠ型PET/CT表现为胃壁一广基底菜花样肿块凸入腔内，周围胃壁结构大多正常；BorrmannⅡ型PET/CT显像见局部胃壁溃疡性病变，底部凹突不平，边界清晰，周围胃壁有外缘连续的环堤，与胃壁夹角（堤壁角）≤90°，环堤以外胃壁多不增厚，摄取的18F-FDG不高；BorrmannⅢ型18F-FDG PET/CT显像溃疡凹陷浅而大，环堤不规则，堤壁角成斜坡状，常＞90°，与周围胃壁分界不明显，环堤以外胃壁多增厚、僵硬，摄取的18F-FDG有不同程度增高；BorrmannⅣ型18F-FDG PET/CT显像为粘膜下浸润，呈局部或全胃分布，表面可见多个小溃疡，胃腔局部或大部狭窄变形，胃壁增厚明显，摄取的18F-FDG也有不同程度增高。
另外，18F-FDG PET/CT还可通过延迟显像、图像衰减校正，排除因炎症水肿而增厚及其它因素的干扰，更好地显示胃癌病灶的形态、大小、边界等，从而对胃癌Borrmann分型更准确。
3.4 各病理类型与PET/CT显像的关系 不同病理类型的胃癌，其行为特性差异很大，治疗反应及预后也不同，而病灶大小与肿瘤分期、预后的关系密切。了解胃癌的SUV与病理类型及病灶大小之间的关系对临床有重要意义。
本研究结果显示，腺癌、粘液细胞癌、淋巴瘤、恶性间质瘤、混合癌摄取的FDG均有不同程度增高， SUVmax3.80～13.80，但经统计检验各病理类型之间差异无显著性，提示不能根据SUV大小来区分胃癌的病理类型，与文献报道相符[8]。
另外本研究中5例印戒细胞癌病人18F-FDG PET不显像，1例间质瘤和1例粘液细胞癌虽然18F-FDG PET显像，但F—FDG浓聚程度较低（SUVmax分别为1.53和1.67），原因可能为：①可能为肿瘤细胞膜上的葡萄糖转运蛋白(Glut-l)较低，而Glut-1是主要的葡萄糖转运蛋白，是决定18F-FDG摄取的一个重要因素。因此18F-FDG聚集量减少；②粘液细胞癌的病理特点是细胞内或细胞外含有大量粘液，而癌细胞数量和密度较低，文献报道[9-10]具有这类病理特点的肿瘤细胞对FDG摄取值的大小与细胞的粘液量负相关；③肿瘤增殖活性较低、生长速度较慢，摄取18F-FDG量较少。认为这些是造成18F-FDG PET显像假阴性的主要原因。
文献报道[11]肿瘤细胞的不同分化程度与SUV值具有相关性。本研究结果也显示：低分化腺癌平均SUV值较中高分化腺癌患者的平均SUV高，两组差值具有统计学意义，说明胃癌细胞分化程度与SUV值具有相关性，与报道一致，原因可能为：不同分化类型肿瘤的葡萄糖代谢有差异，分化差的肿瘤组织内细胞膜转运蛋白、糖酵解活性增强，尤其葡萄糖转运蛋白-1（Glut-1）表达增加，使得肿瘤细胞摄取18F-FDG增加。此外，也有学者报道可能与分化差的肿瘤恶性程度较高，组织增殖明显，FDG吸收和利用增高所致[12]
文献报道[13-14]病灶的浓聚程度与病大小及灶倍增时间有关，病灶大者SUV相对较大。本研究结果显示，总体上，52例病人的病灶SUV与病灶大小无线性相关关系(r=0.54，P>0.05)。但当病灶≤3.0cm时，病灶大小与SUV存在一定程度相关(r=0.63，P<0.01)。对病灶大小进行分组研究表明，>3.0cm的病灶SUV总体上较≤3.0cm的病灶大，且当病灶>3.0cm时，病灶增大对SUV的影响不明显。当病灶≤3.0cm时，总体上病灶越小，SUV相对较小，这提示当肿瘤病灶≤3.0cm时，病灶的SUV与肿瘤的T分期存在一定相关性，病灶大者SUV相对较大，病灶小者SUV相对较小。小病灶SUV相对较小，除与肿瘤组织增生相对缓慢有关外，可能也与部分容积效应的影响有关。
总之，18F-FDG PET /CT以其定性和定位优势，对胃癌患者治疗方案的选择有较大的帮助，是一种有效的非侵入性恶性肿瘤检测技术，其作为胃镜检查的补充手段和制定手术方案的辅助工具具有重要的临床意义。
参 考 文 献
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